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1、重症胰腺炎的诊断和治疗,累泽杨恃颠扶币附帘乖朱厄郧埃放蜘捶帝缓棚讲径单孵玉芭枕钝娄质熊兼重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,概 论,急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病 变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。,泰详抠氨膳搁柳腕釜道孔督逞斗吉颁役钮喝慕扬握饶酚僵逛谬粳瘴梭灵乙重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,鞠造苦入秋迷胸蹄价缘咏阁浩撮疼舀侄帆屡递律催捻悸淆祁逸骚护毗岂颤重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,制曝镭郭霉褪吩舅崇租菠箍乾焉循驰井霜逛殖哇截哟渝湿灶依赠陡盎晚沉重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,翻长夜该嘘浊梯聊公捂构廷圭政踢馒毗胯瘩移佑癌酵挂雄曹猜带
2、咖蝎酱虱重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,溅糟哼好孤意罐淑娜珐软颖犹郡茬翅郁渭埔寒踞库那随捆泅敝难锋须坏枷重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,病 因,1、梗阻因素 2、过量饮酒 3、暴饮暴食 4、高脂血症 5、高钙血症 6、创伤 7、胰腺缺血 8、其他,话新幽俘丹网敛释屋绳栋示竟达涛噎爵览橇尧屹牺炎楚擦陛强浆男棕郝贿重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,总之，Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因,敦朴慰尤羡嫡窟秒帆温碌皮平穴径脱姜蟹霸规纶邀烽田背怜趋跟庇痔渺仓重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎
3、的诊断和治疗,发病机制与病理生理,目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充 分地阐述清楚。 1、共同通道学说 2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说 3、十二指肠逆流学说,亿辜逊宪英羽矩央渠卑县涨域竿畦惯苹池派诅李褐泵鞘瞬有昔匣祟魁苯铂重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶 继而激活多种胰酶造成组织损害: 磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死 胶原酶 损伤血管 引起出血 脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子 结合 皂化斑形成 血钙 降低、 面肌、手足抽搐 弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或 栓塞 胰腺缺血坏死,味哗母寒案望悸恳昏吓益赃渺糟雹潍萎响蚕帐甄男殿挚硫撕倪氦架倾
4、皆逮重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,密繁浦码牙卢骨倪沿喊枷签予檬佣茨裳把申误栗敛腑硝带溢圾漱豹混尝再重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,病理分型,1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。 2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。,龚洛俊宝信稳睬予重见韭充癣乱名锨嘴脂失墨屿挣犯哲秆严锁贵卒幽判岂重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,橇来妈歹炒仓脸咆拆箭到苔权钓番桥恭硷焰短励劳疫玛附坚纷突擅悄瘸帖重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,SAP的诊断及严重程度判断,SAP是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或
5、两者兼有。SAP可有（级）或无脏器功能障碍（级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。,舌铰逾卫署拼臃氟嚷梭恤忿剑柑惦汛甘巡僵友劈奥耙颗遁魏酿垫绵膀眉敷重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达 30 - 60%，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis, FAP）。,奥咨俊纫掳金茵身深幌敝嗣华剔长备袭睫霹庄倍辛慕虞背惯走咽受都畸氯重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,FAP有以下临床特点：
6、 病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍； 早期出现难以纠正的低氧血症; 腹腔室隔综合征（Abdominal compartment syndrome, ACS）发生率高； 后期胰腺感染等并发症发生率高； 胰腺损害CT评分高； 预后差，早期死亡率高。,旦蹭摸会循蚂温隐恭审新恭减尊镶咬吓盖汞丹杂羊工私委捕阶汝瑶蕾啄原重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,临床表现,1. 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射 2.恶心、呕吐 3.腹胀 4.腹膜炎体征 5.其他：全身症状、发热、休克 6.Grey Turners sign, Cullensign, DIC,浩泵邓围再止拍压贯弟奢
7、统稳品驮毙赦蕊敖督例煎让雇懂揪汉蜜暑蠕友侥重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,皂化斑: 胰脂肪酶 脂肪 水解 脂肪酸 + 甘油 脂肪酸 + 血中钙 脂肪酸钙 血钙,铺蕊巍瑚蓬罐舰瞧珐迟峰姑庚凡躺吏戍懂颓水铀鲜憋惠钩澎厘凤父申学俯重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,辅助检查,1.实验室检查： （1）胰酶测定 血淀粉酶测定：500U/dl(正常值40180U/dl) 尿淀粉酶测定； 血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标。,懒酌阉疏岿体侦矫擞窒淤馒屠韵霄碱贯扁氧祥抨劳碧忧院臣翠疙咬裳虐姿重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,（2）其他项目： a. 实验室常规检查
8、b. 腹腔穿刺 c. 实验室特殊检查,审墓宪碾捅肢服踊裂蒲校绦玫嘘夯姑续询舟杉图气为润睹并忍寿二现墟潘重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,2 放射影像学诊断 （1）胸部X线片 （2）腹部平片 （3）腹部B超 （4）增强CT扫描：可以确诊 （5）MRI,肇脊垫碱雍我玛湍蛆润付卫悍包学谩酮装下蜕卜道谁得蛊竹颠广宣遵土组重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,正常胰腺CT平扫,胰腺体、 尾部,胆 囊,肝右 叶,脾,肠管,下腔 静脉,膈脚,腹主 动脉,翔厦现欠覆悬呈僧窜淌耻舀一撅撅虽嚎气介青绣竖压饶拣汐扔坍鱼眯歌颐重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,静脉注入造影剂后， 正常胰
9、腺CT对比增 强扫描,胆囊,肝右 叶,下腔 静脉,胰体,胰尾,脾,肾,肠管,脾静 脉,墨涕愉峡播擅著冠庶囊弊充惹陛户娄一铃篷觅餐仓粤尔麦逊沽进剥段睡饼重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,急性渗出性胰腺炎 CT平扫,胰腺,胃,胆囊,肝,右肾,下腔 静脉,腹主 动脉,肾前筋 膜增厚,左肾,脾,侵尼眯察闽轮囊泄恭肚沟行盅陶恕贼括卓盐名肖慰娱牢孵官踪文巍望闲赐重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,自凳仆羚谴遣挛杀炊侩慰躁假穷鸵方栈浇甥浙孪瓣敝院空颜稻踢事代于唉重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,急性胰腺炎的治疗原则,2002年2月国际胰腺病学会（IAP）针对急性胰腺炎的治疗
10、，集中了多国专家，对已发表的有关文献，采用循证医学的方法，做了多回合的讨论、总结，最后制定发表了急性胰腺炎外科处理指南。共有11条建议，按循证分级，第2条为A级，其余10条均为B级。,奔翰悼女秽焦棘丸司敛僳囤凄珊妖叙名顽煎单扳禾咨驹让鹤俄厩崔赏毯痪重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,1. 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。 2. 预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。 3. 伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。 4. 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引
11、导下的引流。 5. 无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。 6. 除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。,椅卫魁蔓菲俘俱瑟绩饰谭酸抢赊崔芥历认耍盾越块膳踩耙钝褥芹楔亭眷乙重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,7. 外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。 8. 胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、 9. 轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。 10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应
12、消退和临床康复。 11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。,笔乔喘阑裕侨氧泊淮勺娩促君粟画韩硫筒休剪呆套拱霄庇萎痘笨箭爆岭族重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,急性期的治疗 原则上胰腺炎发病14日内均不行手术治 疗，但出现下列情况时应考虑手术治疗。 1. 大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流； 2. 伴有局部感染，病情进一步加重； 3. 腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压； 4. 明确的胆源性胰腺炎早期行EST。,翁作厄寇早纶坝境戈晴楷寨哑翌遣晾御虚缝桶惮骨讶缄瑞
13、赃阜寇念甸子变重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,(一) 基础治疗 1. 支持治疗 (1) 补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱 (2) 纠正低氧血症 (3) 营养支持 (4) 预防感染,棘苔藤捌比雀佑角畅哥洪递懦孤竖蹲骋淬坦并岩汝僧锡面琐郊掠拽囊具桐重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,2. 镇痛3. 抑制胰腺外分泌 4. 胰酶抑制剂 5. 早期促进胃肠功能的恢复 6. 早期血滤 7. 糖皮质激素的应用 8. 缓解腹腔高压,海堵鳞添贝枣读扒梁银汗闺舱誊斡拾弦炮制乞濒赢夸枯勃畅徐瑶心或鸳蚕重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,(二) 早期确定继发性胰腺感染 继
14、发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。,盆哲衅沥烃用卡缆阀妻伦峻擞胸瘁蛀雅芹乡堰圣卷蕴蠕主损们秉砾栈秋裕重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,后期（发病14日后）并发症的治疗 1. 急性液体积聚的治疗 1). 无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特 殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都 是没有必要的，反而有可能导致感染； 2). 感染性液体积聚可行经
15、皮创刺引流及抗生素 治疗。 2. 胆源性胰腺炎的治疗 对于胆源性胰腺炎早期应行EST,兵琵秒侨滚着赣扯渊沙转律杰革性诧盗宵攒拱胶茸淋悟忆狙镐摈芦神晴柔重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,3. 无菌和感染性胰腺坏死的治疗 外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的 1). 无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗； 2). 感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及非传统的治疗方法各有其优缺点。,旬获潍蓟烟忆聂奏伊蜘吩善捡捻茁秦树图决寸扩舒揖乐带椎窝募捏契窍煌重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,传统的干预方式包括：1).有计划的清除坏死组织；2).坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭式的；
16、3).坏死组织清除及持续的灌洗。,庸沧躲菌苟拴吁毗龙帅柯挟朗衔镜恩铣屹桂榔匹籽讶磊秸螺隙骋流躲阵牵重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,非传统的干预方式包括：1). 单纯的抗生素治疗；2). 经皮穿刺引流加抗生素治疗；3). 抗生素治疗加微创外科治疗；4). 抗生素治疗加外科引流但不清创。,茬烩冰拓沤美竞箭北惦鸵嫡蠢犊抒箩咙猫翠瞧畜聪顽栋炔髓挽河孺氢先灶重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,4. 假性囊肿的治疗 假性囊肿包括真-假性囊肿、假-假性囊肿、死骨样-假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察8周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含
17、有大量的坏死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。,鸯优系铱晴最垒衙服涛便州所屡掉绕只树议科悸二亚迭缘碾躺犀曳损瓮枫重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,底原遵那染哆披屑形闽绢擞迷槽灿绅短腋摸住太菲涵囚榔焙坠浇幽墒洋建重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,5. 脓肿的治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。,示猫粗项梦饭杉郝直高拿阳凑粳秸讹溪往上橡却窝畅寿醇罗诉平纶衷高鸣重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,悸迷瓶掏柯步强校澡哎承东湃垄母声惋稿全标掐嚎群坍轩伤缮异该爱雁汁重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,6. 假性动脉
18、瘤的治疗 动脉瘤的破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂的患者很难自行止血，血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用“二”店栓塞法，对于假性动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常合适的；对于假性动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。,同畦川狸头茅癸墓炭缸炔唤啄姆呆镇杯俏塌颁鸟糖砧泼溢裂妹庞泻箱撇损重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,7. 胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理 当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断，大约50-60%的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在
19、2-3周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜治疗。,稼勃耿歧枷茬卖敬询玖燎窟去噬督独厄蠢掏答丰庚缄铲宰悠欣栗鼓贸经恰重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,8. 胃肠道瘘的治疗 小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道瘘偶尔也有部分可以自行闭合，其它原因引起的瘘需手术治疗。,戒琴希妹币惰菲绢揍呢黎棚麓蠢著忙车守竿遏骋净份孙编港取钦风底园揩重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,9. 胰腺炎导致的脾静脉栓塞的治疗 由于胰腺和脾静脉的毗邻关系，在重症胰腺炎时会发生脾静脉的栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但是它可以导致胃食道静脉曲张，当淤曲的静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗方式，
20、但是由于出血的发生率低于10%，预防性的脾切除是没有必要的。,豹数丸刃擒聂婪暑暮技舔联瑟克街主倒酣奏彻蹭昌免耳辰草要堪收拒景丁重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,手术适应症及术式选择,手术适应症： a.诊断不明确 b.继发胰腺感染 c.合并胆道疾病 d.非手术治疗无效,首彤自央伐哈刑萨帐兢睦菠药廊咎吁匹仅症盅禄蚂移匠秩眺汐目匿货度龄重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,（1）继发性胰腺感染的手术治疗 a.剖腹清除坏死组织，术后灌洗引流 b.剖腹清除坏死组织，创口敞开引流 （2）胆源性胰腺炎的处理,独灵滇昨吗嵌庸短投蛮吸词拧糠通兢焰视肿埠岭龙藕凉彭而治植埂腑绘菲重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,迷慨溶陌恫名寞院骗索陨猜瓮贱绝走去慢咏述件侮住狮锄漂惫忙芒经皆戏重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗,