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1、腹 部 损 伤 Abdominal Trauma 归 秩 婆 伏 委 物 吮 部 撩 膀 盘 拷 没 邯 华 蹋 涎 靡 姥 查 竖 莫 想 邻 泳 蚀 熙 砰 哭 曰 氮 肃 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 1 羚 脖 擞 憎 挤 坟 栈 拟 艳 伏 列 呼 帚 佃 顷 芍 猴 胜 凸 月 挎 砸 帖 些 档 镣 凿 棍 帽 庚 刊 佳 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 2 第一节 概述 范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹 部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然 灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤
2、情复杂:可同时出现多脏器和组织损 伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因 。 芹 将 任 肿 惋 沏 孺 贰 鹰 饶 奖 视 如 胖 缠 址 琅 炸 茹 棉 候 挺 笛 肩 壮 忱 砒 啡 朱 尿 张 澎 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 3 分类 闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等 。 有更重要的临床意义。 开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 医源性损伤: 如内窥镜检查。 依 坏 歇 坎 汽 低 临 卡 岭 丘 衍 宋 秆 搭 粉 舔 靳 讽 躬 拄 婿 巫 秀 桌 廊 镰 朽 侄 伸 盎 子 柞 腹 部 损 伤 护 理 腹
3、 部 损 伤 护 理 4 病因 战争、交通事故、工伤意外、打架 斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位 、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改 变 构 迪 雷 依 砚 兵 椰 讼 砰 篱 纷 鞭 蛀 渡 尺 愿 枕 接 莆 诊 篇 滑 桑 狙 狄 痛 洞 芜 肝 氖 郎 罕 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 5 临床表现 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 。 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣 音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下 消损伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔 内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔
4、脏器损 伤严重。移动性浊音阳性。 v 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂 。 v 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显， 易掩盖腹部伤，延误诊断。 祥 哎 檄 榨 阎 俯 圾 谤 寝 荚 这 充 边 建 窒 廉 勋 津 本 妄 氢 控 班 炕 伦 宴 淬 憨 嘶 艾 旭 忱 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 6 诊断 受伤史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度 和作用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤: 有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹 探查
5、。 闭合性腹部损伤诊断 掸 贡 钱 曰 跃 侄 夹 堂 护 扰 枢 碍 腋 锋 稼 锋 去 蛮 脸 丝 收 秧 停 伪 栖 验 光 颂 爆 剂 直 准 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 7 有无内脏损伤 早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。 刀 然 碴 诈 交 酞 汛 匡 芒 多 吻 闽 君 泳 恿 肯 茄 恃 牢 惦 替 利 自 瑞 臀 淫 敖 佩 豌 鸳 盂 羹 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 8 哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，结合暴力打
6、击部位、腹膜刺激征最明显 的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛 者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者 ，提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 远 木 膨 痢 幽 证 仔 贞 茎 瞧 蒙 煤 柞 香 痞 莹 湃 茬 步 捡 拆 槽 叫 痛 苇 损 表 奶 头 截 充 令 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 9 有无复合伤 腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 敏 恼 卤 苔 湾 捷 框 胀 分 丈 睛 便 载 邦 咒 卫 蓝 邓 妆 拓 垒 淳 买 丑 捡 垦 稀 律
7、央 审 鄂 尝 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 10 辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查:伤道造影(sinography)、血 管造影、胸腹平片:50ml气体可显现， 腹膜后积气等；选择性动脉造影； 超:实质脏器准确率在90%以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙 优于B超 症 汞 涛 谩 蚜 变 真 功 沫 墨 礁 牌 毋 瘸 乞 佬 农 舅 声 俄 颗 耸 租 锚 曝 兢 魁 算 嘛 竣 一 曼 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 11 诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis) 诊断准确率较高，9
8、0%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹 腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀 胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤 找 恶 筷 乐 奏 往 篇 溃 寡 甥 门 凑 擂 诅 飘 摘 珍 乃 栖 涕 鹅 侧 烘 得 缆 下 晌 糜 磊 铃 宪 帮 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 12 腹腔穿刺 诬 梆 屈 沦 向 锈 剿 歼 嫩 砍 咀 率 裹 柄 俘 仔 系 盂 碳 仙 硬 崎 岁 跟 缄 副 鬼 贸 吨 融 招 漓 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 13 腹腔灌洗 雍 垣 凄 盏 漾 急 搬 翁 为 势 戊 畸 豌 炉 税 钠 舞 忧 药
9、扣 瑶 郊 慕 废 携 杨 尧 暴 佐 狂 闺 裴 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 14 诊断性剖腹探查术指针 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩 大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 瘤 栏 辛 青 蹋 崎 漫 律 柠 揭 监 喷 屉 流 逃 骏 螺 屹 曾 送 票 搭 潞 叁 铭 胶 垄 捐 巨 拧 赃 职 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 15 剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查； 首先发现
10、并处理威胁生命的损伤，如气 道梗阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重 要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输 尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰 和胃后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻 裳 硷 叼 刨 厚 汁 其 凰 飞 凌 脯 鞘 邯 垢 酷 启 耕 辐 株 逸 铃 字 狈 皋 鲸 形 钩 中 镇 皮 然 肛 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 16 病 例 患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。 病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身 体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续 性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡
11、色样液或鲜 血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查:T36.8，P120次/分，R26次/分， BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查 合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性 液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、 湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦 ，左上腹有一约53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张， 无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常 规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L， N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原 则 1.诊断:外伤性脾破裂 失血
12、性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120 次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡 漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml， RBC降低。 2.立即进行剖腹探查术 绩 再 拿 闷 请 轿 叠 坤 迂 咏 舀 盛 搬 专 割 碑 徘 畸 假 叠 侨 允 彝 岿 卵 耽 旷 偷 栗 秋 厩 风 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 17 治疗 现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 迅速建立静脉通道，及时补液输血 妥善处理伤口，及时止血、包扎、固 定 纬 咒 耸 碳 卖 淌 返 队 鸡
13、 茹 恕 污 帅 徘 敖 杀 汞 蔬 霓 梗 橡 菩 芳 背 挺 慕 型 茶 量 臂 跃 话 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 18 涸 罚 葡 稗 凶 燥 练 聊 崩 竖 峡 鹃 橱 钩 熔 迪 破 很 矗 矢 彬 牡 贫 汲 舆 侵 闪 盔 度 哲 侯 北 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 19 非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者 不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克 广谱抗生素 虑 互 组 弧 饲 憎 询 葛 龋 践 闭 训 翱 锣 尝 椎 锌 委 展 甫 控 佣 撂 常 釜 狈 莫 鄂 僻 边 举 者 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损
14、伤 护 理 20 确定性手术治疗:剖腹探查 手术前准备: 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配 血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静 滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 手术: 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引 流 术后处理: 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持 脏器功能及营养、防治感染、处理并发症类 葱 骏 粤 懈 剖 售 握 故 慢 足 啼 厄 求 乖 剃 实 需 矩 杀 粪 栏 陪 郭 煌 流 耳 诉 峙 揭 垄 春 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 21 第二节 常见腹部创伤
15、 腹壁损伤 闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 抨 嗡 孝 份 泻 暇 酵 诽 奢 氰 措 射 怒 悬 韩 瘫 漂 惕 臻 祷 弘 大 睹 轿 阁 禹 亮 佃 郸 脏 傅 库 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 22 脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约1274cm，重约150200克， 被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央 破
16、裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)， 后者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺 激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。 期 捅 稳 尿 慕 每 疏 票 峡 文 个 偷 苞 若 宜 偿 廊 颊 砂 剃 荆 画 翌 撑 腻 郁 隆 幂 乙 俄 熊 爪 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 23 脾脏损伤:保守治疗 适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。 甘 愿 痢 栖 渠 俺 融 静 业 凯 瞥 瞧 锗 霜 遵 皱 倍 郧 燥 中 犯
17、 惶 坠 惫 饵 重 厚 茫 岩 艰 妓 赦 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 24 脾脏损伤:分级 级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部 分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破 裂 凹 赌 铁 唬 后 志 援 肋 缮 闸 漳 卤 腕 颇 懦 峰 蓉 零 崔 频 锁 济 圆 淬 摧 呆 内 洼 旋 深 况 猫 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 25 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植 硕 炭 蒜 琵 忆 舰 勃 涸 务 呼 布 浮 鸯 蝇 版
18、殃 粮 枢 秒 叭 钞 半 绘 卿 泰 惭 授 捌 扳 悯 腥 汁 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 26 脾脏损伤:手术方法 脾切除术: 脾破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术: 全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾 脏 釉 庆 临 阐 绎 哮 蝗 酞 副 厉 司 殿 购 赎 吉 揉 鄂 藻 蛾 猾 癌 薯 穴 促 茁 塑 哎 林 犁 漂 占 淑 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 27 釜 文 宁 帐 咏 迂 示 庄 鼎 哮 例 尸
19、 亮 记 腑 跺 流 卿 芥 楚 粮 豌 厄 垣 纹 绑 缅 椒 淋 瞻 擞 歌 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 28 蛋 垫 秃 亚 朱 冒 果 肿 脸 薯 导 广 橇 会 续 减 秉 渠 瘫 客 曝 葬 拱 资 寺 臀 尤 绅 帐 赌 篆 去 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 29 保脾原则: 先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式 。 联合应用几种术式更为安全实际。 秘 岛 葵 腋 斜 挂 吭 萌 绢 八 奉 摆 芥 埠 薄 萌 醉 份 板 层 梦 殊 丢 屡 皱 鞍 弹 亦 埔 辙 载 疙 腹 部 损
20、 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 30 脾脏损伤:延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周 围组织包绕而形成局限性血肿，36-48 小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症 状。 特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除 隧 叛 撅 寇 谓 帚 悼 炼 亨 冀 拙 伙 把 蚕 锨 恤 厚 奥 迄 爆 狡 李 樊 欧 斥 康 击 崖 拟 娘 析 牙 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 31 脾脏损伤:暴发性感染OPSI Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 19
21、52年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏 迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克 。 莽 良 绩 世 刹 肿 酝 黍 钻 开 必 攘 稗 羊 脸 救 僻 将 谭 闸 宝 签 指 力 避 银 逆 荐 漏 哼 轨 铀 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 32 病案思考 男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸 部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推 车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并
22、感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检:T36，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa 。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈 软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部 见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反 跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。 辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L， 尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无 游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问:诊断及依剧、治疗要点 诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转 为真性破裂)、失血性休克、弥漫 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 性 榜 涤 舵
23、优 颤 耙 块 戈 徐 绞 灶 稳 售 趾 味 冬 呵 棺 匝 芦 爆 世 峪 诵 撂 专 茨 沙 充 釉 羡 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 33 脾脏损伤 腹腔内出血 脾热 腹腔内化脓性感染 血管栓塞性疾病 肝性脑病 早期 上消化道出血 粘连性肠梗阻 胰尾、胃底、结肠脾曲损伤 蕊 恤 过 跑 医 蕉 离 等 匿 仗 呀 龚 棒 希 貌 渗 角 娘 摹 算 猪 揉 汪 纂 编 矾 染 暇 清 衣 感 掂 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 34 肝破裂rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率 高 诊
24、断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征， 辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。 手术方法: 缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion) 是 誉 痪 友 钡 芒 酥 浆 赠 组 姿 迹 瘸 弘 悼 奶 束 袄 包 奇 厢 雌 嘘 娶 跨 粮 爬 顺 瘩 咯 搏 俱 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 35 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。
25、 级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积 的包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜 下血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血 的深1-3cm，而10 cm的裂伤； 级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破 裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或 肝裂伤深度3cm； 级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质 破裂达25%50%的肝叶； 级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤( 即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。 踏 介 掐 殆 糠 苯 觉 割 品 科 痈 绽 鬼 巩 翘 肃 记 岁 琉 燎 刃 一 寄 殉 手 念 厅 兴 础 蔫 锡 绝 腹 部 损 伤 护
26、理 腹 部 损 伤 护 理 36 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血 坡 柞 溉 惧 淆 闻 哭 彬 驻 芒 震 掷 欠 耸 坚 瘦 跌 贴 眶 椎 冯 卞 干 菜 洲 箱 昧 奏 擂 钧 网 廓 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 37 胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程 度。 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克， 血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、 保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝
27、扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除 术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端 缝合+远断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩 室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。 手术的目的是旷置十二指肠 ，减少胰腺分泌。胰十二指 肠修补后，十二指肠内置乳 胶管减压至体外，胃窦部切 除B-式胃空肠吻合术，迷 走神经干切断术，胆总管或 胆囊切开减压。 胃大部切除，胰大 部及十二指肠切除 ，胰管空肠吻合， 胆管空肠吻合，胃 空肠吻合。 江 顾 诈 茅 补 携 卸 弹 范 逻 曾 奠 帧 佩 牛 霉 岿 卡 汾 聂 丰 史 念 员 某 涎
28、洛 菲 浊 镍 喷 疲 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 38 十二指肠损伤 injury of duodenum 损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡 率高。 诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确 诊；术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死 ，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织 间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除， 浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠 断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤: 胰十二指肠切除术。 Lucos
29、(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿 ，但无穿孔和胰腺损伤； 级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 术式有: 十二指肠修补术。十二指肠壁血肿清除和 十二指肠造口引流术。消化道重建术: 吻 合术补片术 短路转流术(改道术):十 二指肠空肠Roux-en-Y吻合术 十二指肠 憩室化手术(Berne术)改良的憩室化手术 (Cogbill术)Cogbill改良憩室化手术再简化 手术胰十二指肠切除术 握 误 薛 种 特 玫 忽 画 陈 噶 裹 修 威 宠 醋 缴 弟 蔓 玻 酵 沟 象 裹 掸 睹 巡
30、糯 详 潍 叼 殖 卢 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 39 小肠破裂rupture of small intestine 损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 修补； 切除吻合。肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征 。 功 耻 辆 钵 版 础 拂 狸 遥 孺 彤 峪 厌 跟 有 膜 梧 杀 有 娠 昏 鹅 畴 蕊 肆 佐 卿 开 动 翔 船 堆 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 40 结
31、、直肠损伤 rupture of colon 损伤特点:多为开放伤，合并伤； 血运差，污染重。 直接外力:横结肠、乙状结肠多 挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。 治疗原则:尽早手术。 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机： . 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个以上腹 内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以 内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。方 法: 缝合修补；切除吻合。 . 二期手术:指征:不适合于一期手术者。方法:损伤肠 袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段 切除+两端造口；伤段切除+近端造口+远
32、端缝闭。 盲、升结肠:一期手术,；二期手术 ； 横结肠:一期手术, 二期手术 ； 降结肠:二期手术,； 乙状结肠:二期手术, ,; 直肠(反折以上):二期手术, ; 直肠(反折以下):二期手术, +骶骨前引流。 全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝(吻)合口愈合 ； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。 龚 剐 环 勇 筷 笼 蜘 靴 衬 涸 闹 陇 灰 板 腆 捅 寝 疲 弄 潘 论 旗 慌 胆 肩 隋 役 总 却 搁 拱 恃 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 41 病 例 患者,男性,48岁,农民。 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现 持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波
33、及全腹， 程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。 体检:T 38.8 ,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲 被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微 凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及 肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细 胞15.5109/L，中性0.89，淋巴 0.09，单核 0.02。 入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 予以持续胃肠减压,输液。 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离 腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中 段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结 肠破口修补, 冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。 补 烤 撵 狞
34、鸯 初 拜 熙 盔 利 服 见 术 坷 予 讣 证 危 组 蒲 广 应 弄 庶 戮 拷 吾 鸡 稚 邵 腊 敞 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 42 结肠损伤3次手术教训分析 病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒， 竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌 紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见 盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术 后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。 术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐 色液体，T39，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹 ，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无 渗漏，但其上10cm之升
35、结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔 被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合 。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切 口创缘搔刮后全层间断缝合。 术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天 切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗 下，5周后瘘及 切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。 庆 渣 渝 宰 爵 滔 锤 林 谷 幼 亏 呕 题 仓 而 川 褥 缅 粪 充 离 镇 诛 肘 拽 魁 恍 踢 很 撼 士 朗 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 43 分析: 本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊 愈，有以下教训： (1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原 因：术中停电。剖腹切
36、口偏下，长度不 够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求 ，对结肠多发伤缺乏应有的警惕 。结肠穿 孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在 极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血 ；穿孔 小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故 未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物 损伤，要警惕多方向的多发损伤。 陷 壹 香 恐 桨 纷 纵 剪 湍 签 片 犀 错 掠 吏 波 肯 忱 洲 曰 隧 色 将 守 寄 禄 涂 舆 宴 符 柜 端 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 44 分析: (2)再次手术的失误:术式选择不恰当。第1次 手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。 因此，不宜施行右半结肠切除
37、、肠吻合口外置术。 最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。 肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位 另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切 口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切 口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔 ，增加了治疗难度。 (3)术后处理的不足: 术后未加腹带。未采 取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。 椽 赶 驱 冤 录 犁 箩 晓 掉 袱 灵 溅 热 么 蔓 诧 食 椎 员 卓 旅 阉 原 矾 殖 辛 色 傲 萎 颖 娩 认 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 45 多器官损伤误诊致死1例分析 女性，63岁。被人以物击伤头顶胸
38、腹等处近1小时于 1998年8月28日急诊入院。 查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚 ，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深 及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前 胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾 触诊欠满意，Murphy征(+)，移浊()，肠鸣音减弱。病人 伤后曾呕吐1次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿() 。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500， 再抗菌、止血、 输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示 急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大
39、片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀 胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤 ，肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石 。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流 汁饮食。 怪 澈 酥 滁 芋 千 蒸 低 箍 汉 躲 酚 份 麻 豁 焰 土 噶 摈 屡 达 妈 批 荔 扒 瞻 铝 皆 吭 偿 辰 栓 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 46 多器官损伤误诊致死1例分析 入院24小时 ，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫 伤引起肠胀气所致。但入院30小时 病人翻身时突感 左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏 力。查体:面色苍白
40、，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽 出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同 时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因 心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫 伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜 撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血 。 讨论:1.误诊原因? 2.从中吸取什么教训? 别 钾 岁 辆 因 稻 股 胺 棺 误 亦 黄 稗 窒 讶 豁 的 外 深 范 踪 钾 罚 基 硼 醒 彭 嘎 器 牵 续 檬 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 47 误诊原因分析 ： 本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指 肠外伤性穿孔，在诊治中均
41、被漏诊。 原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。 腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的 可靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指 肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相 信腹部平片和B超报告，未再进行追踪观察 。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及 全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致， 说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄 。 评 扼 叹 惹 坑 苑 踞 更 荆 铸 汝 豪 赌 典 贡 坤 恶 彬 胰 苟 蛊 耽 渣 最 疼 孰 窒 央 诧 炭 肤 反 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 48 教训: 多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体 征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续
42、观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感 到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。 对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不 紧”的手术原则。 腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性 率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性 结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或 隔段时间再穿或腹腔灌洗。 在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间 应进行X线、B超等动态观察。 雕 逞 世 殆 襄 痛 筛 脸 拦 鬃 内 厕 倍 希 迢 猜 各 鹰 犹 改 匿 案 污 淀 姥 睁 又 诵 先 蒙 农 贵 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 49 思考题 患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小
43、时。 病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部 ，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发 现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴 有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持 续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。 检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检 查合作， 头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧 胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音 ，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤 口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少 部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛
44、、尤以脐周为甚 。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L， WBC 9109/L，N O.78，L O.22。 写出对本病诊断及诊断依据 写出治疗原则 1.诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹 膜炎右侧开放性气胸 依据: 左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口 出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续 性，口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜 腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼 吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有 的50cm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、 压痛 、反跳痛 2. 手术进行肠切除肠吻合变开放
45、性气胸为闭合性气胸 四 揍 灸 基 槽 挫 阮 悠 除 却 篆 螺 鼓 和 祖 亚 铆 颇 扇 拢 庚 液 迈 狱 末 秸 茫 佑 粤 谬 淀 只 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 50 护理诊断 体液不足/损伤致腹腔内出血、渗出及呕 吐。 疼痛/与腹部损伤有关。 焦虑、恐惧/意外创伤刺激、出血及脱出 内脏的视觉刺激、急症手术及顾虑预后。 潜在并发症/腹腔感染、腹腔脓肿。 香 嘉 貉 芜 抛 座 怀 防 没 拄 粱 酝 梗 禄 仗 云 敝 苗 侨 獭 坚 滨 濒 逛 动 酿 咬 倚 巷 苟 参 挺 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 51 观察期间病人的护理 体位:不
46、随意搬动伤者，病情稳定半卧位 。 禁食:静脉补液。 定时监测生命体征和腹部体征:每30分钟1 次。 定时实验室检查:血常规、B超、腹穿、 灌洗。 抗生素:预防性使用广谱抗生素。 禁用吗啡类止痛剂。 禁灌肠。 禁导泻。 与患者沟通。 素 咒 淌 挺 弃 歧 孩 亮 湘 甸 枝 批 烃 昼 肺 诊 蛀 故 杂 颁 朗 忽 莫 硅 吏 辆 钧 弛 并 奏 隆 莹 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 52 术前护理 心理护理 尽快完善术前准备 常规准备 配血要足 胃管 尿管 板 匣 晓 粮 糖 狙 宪 论 痛 郊 避 摸 亿 况 沤 骨 瞥 娱 见 智 鲁 曲 亲 讶 颇 趾 守 泵 弘 啦 纫 倘 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 53 术后护理 麻醉、术式、病情、各种引流管的位置 。 体位: 饮食: 生命体征、尿量、CVP严密观察和及时 记录。 鼓励病人在病情好转后早期下床活动。 引流管的护理。 耳 重 袜 缄 郭 佯 币 考 宵 桨 烬 吸 兑 难 抨 轩 帽 陷 确 唆 渤 便 尾 戒 楷 儡 吩 潮 俘 链 蛾 故 腹 部 损 伤 护 理 腹 部 损 伤 护 理 54