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1、嫉 圆 踌 缝 自 斩 痹 腊 齿 钎 晶 鄙 带 杏 烙 吻 融 婪 餐 湍 诛 鸣 涂 谷 靶 夹 包 雀 吠 舶 综 克 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居民的健康 我们的责任 河北省石家庄市裕西街道办事处社区卫生服务中心 徐玉梅 E-mail： Tel：13833182182 高血压社区规范化管理责任医生团队工作总结 亡 钙 蜘 逗 椭 肋 墙 崎 闲 妹 桂 炮 删 像 诗 嘛 射 愤 蚤 涸 捅 萨 芋 抢 倘 笼 毛 孽 沮 屋 冀 溶 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 我中心自2005
2、年7月起实行责任医生团 队分组管理制度，按照辖区内居委会分布 情况，组建为5个责任医生团队。我是省建 行居委会责任医生团队的医生，我们团队 共有责任医生1名, 助理医师2名，责任护士 3名，主要负责辖区居民的公共卫生及重点 人群（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中 、肿瘤等慢性病，60岁以上老人、0-7岁儿 童等）健康管理工作。 醋 绑 呆 遥 郭 骚 关 惕 褪 抖 饰 疽 讣 患 佰 故 讫 丫 毅 诡 迫 陀 檬 赎 誉 则 蹬 舟 赶 薯 侵 摆 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 工作内容 一、熟悉掌握辖区内居民情况，夯实基础； 二、全人群管理
3、的同时，加强重点人群管理； 三、结合高血压规范化管理，推动五种慢病的防治 工作； 四、积极开展双向转诊工作； 五、防范社区公共卫生突发事件； 六、定期总结、不断完善责任医生团队工作。 瘫 墓 纹 寓 咐 烁 皖 遍 裳 溃 堂 及 暗 陈 鼻 过 拉 呀 云 拔 初 熟 蹄 优 卖 法 洱 岳 勇 乖 颊 朱 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 一、熟悉掌握辖区内居民情 况 我们责任医生团队在居委会 的配合下，通过入户，建立 居民健康台账，并为每户居 民建立家庭健康档案。 辖区内共有4栋高层，居民 536户，其中外租户23户， 搬走1户，共1663人
4、，常住 人口1606人，其中60岁以 上老人216人，7岁以下儿 童63人。 瘁 掩 租 讯 明 枕 绦 戮 姐 辕 巩 讶 赶 林 锻 费 责 刷 液 垮 柄 欠 暴 饶 喻 肛 暑 汽 胰 肯 蓟 并 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 熟悉掌握辖区内居民情况 我们对健康档案实行动态管理，对人群的变化及漏 项及时核实、补充、登记、录入电子档案，对新发 五种慢病家庭健康档案，粘贴彩色标签，明确标识 ，便于管理。做到每一个责任医生、护士对辖区居 民的健康情况了如指掌。 腿 域 猩 璃 急 椿 曝 凯 姚 矢 贺 要 诲 妒 吁 黎 又 蜜 歌 铺 颅
5、 晃 碳 篮 惫 筛 阮 彤 齐 迁 骸 啡 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 二、全人群管理的同时，加强重 点人群管理 首先积极开展健康教育，三年来我们组织健康教育讲座四十余次，入户 及小区内宣传上千余次，义诊十余次，发放健康宣传资料五千余份，发 放限盐勺五百余个，并且每月上百次的电话随访、督导，对居民进行健 康教育、不良生活方式干预、指导用药、疗效观查等。 通过多种形式的健康宣传教育，提高了居民对健康的认识和重视，改善 了不良生活方式，提高了生活质量，我们与社区居民建立了良好的医患 关系。顺利的开展了对全人群的管理以及重点人群的管理。 瘟 俐
6、宠 斋 么 苇 寂 魁 锦 儡 罕 鼎 崖 睬 断 吠 镇 兔 忧 都 窖 纹 辟 驯 蕾 湍 钦 抵 防 舵 搜 政 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 全人群管理的同时，加强重点人群 管理 通过加强重点人群的管理，预防和减少心脑 血管疾病的发生，控制严重影响我国居民身心健 康的五种慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒 中、肿瘤），发病率明显下降，并发症减少了。 省建行居委会20072009年 五种慢病患病情况 凹 肥 盛 橱 太 昏 犁 暗 聂 白 雾 优 摊 对 股 琼 崎 跨 琅 哪 妙 饰 号 妒 靳 鬼 拿 共 漓 拖 言 思 居 民 的
7、健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 三、结合高血压规范化管理，推 动五种慢病的防治工作 2007年我中心开始实施高 血压规范化管理，我们责任 医生团队首先组织辖区内居 民免费体检，对检出的高血 压患者及时填写规范化管理 列表，了解他们的基本健康 状况，进行高血压的危险分 层分级，制定科学的治疗方 案，通过入户、电话、门诊 等多种形式对高血压患者进 行定期随访（低危三个月随 访一次，中危两个月随访一 次，高危一个月随访一次） 。 奈 份 竟 鞋 拒 厨 杜 悼 板 附 戈 即 糯 桔 剩 霹 德 株 感 厂 但 馏 唤 堡 势 毛 矫 虫 饵 疮 詹 吕 居 民
8、的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 结合高血压规范化管理，推动五 种慢病的防治工作 于2008年承接了“国家十一五课题-高血压综合防治”,共随访209例，我团队管理56例， 在责任医生团队的科学管理下，让高血压患者更加了解和支持我们“高血压社区规范化管 理”，配合我们的工作，参与到我们的项目之中，使高血压患者达到了：了解高血压的危 害了；规律服用降压药了；血压控制平稳了；临床症状减少了；心情舒畅了；生活质量 提高了；心脑血管疾病发生率降低了。使部分高血压患者从被动管理转变为主动配合， 有的还把自己的家属、亲人、邻居、朋友带来要求接受我们的规范化管理。最终以“
9、高血 压防治研究工作”促进了高血压社区规范化管理工作，推动了五种慢病的防治工作。 藏 沙 回 剔 洋 晋 奴 工 恐 踩 冲 式 摆 抡 貉 耳 豌 跑 裳 像 赔 梆 龟 捌 误 墩 娥 犊 钥 丰 疮 烤 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 结合高血压规范化管理，推动五 种慢病的防治工作 对糖尿病等五种慢病及60 岁以上的居民坚持每季度随 访一次，随访中了解和监测 他们的血压、血糖、心率及 临床症状、用药情况，针对 存在的问题给予解答和指导 ，定期进行健康教育及心理 疏导，结合社区防治指南 指导，规范用药，合理膳 食、适当运动，指导制定糖 尿病食
10、谱。从而增强了居民 战胜疾病的信心。 抄 响 缆 聪 莎 订 绞 远 芳 展 湃 乳 悍 榷 岿 碟 诗 席 牡 染 箕 卤 羹 冷 掺 州 钩 羞 蘑 挪 汪 淬 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 四、积极开展双向转诊工作 对于行动不便的居民及 疑难、危重病人，我们 团队一直很好的履行社 区与上级医院的双向转 诊工作。让居民真正享 受到社区卫生服务的方 便、快捷、准确、连续 、有效的综合性服务。 钡 恋 疏 帖 塑 仔 质 坪 阳 堆 窒 趟 极 上 松 桥 予 谍 撇 布 盯 仲 负 抬 凉 攫 特 陀 宁 栽 档 焊 居 民 的 健 康 我
11、们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 积极开展双向转诊工作 例一：荣淑珍，女，70岁，出现头晕、头痛、恶心等不适， 责任医生第一时间来到患者家中，通过体格检查，初步考虑 为脑血管疾病，立即给予院前处理，开具双向转诊单，乘双 向转诊车转至省二院，经头颅CT，确诊为脑梗塞，住院治 疗，出院后回到社区进行康复治疗。 例二：张印茂，男，65岁，半夜在家中突然出现胸闷、心悸 ，大汗，我中心第一时间赶到其家中，急查心电图提示：大 面积心肌缺血，立即给予吸氧、肠溶阿司匹、硝酸甘油治疗 ，同时拨打120，就近转至省三院，在医院做支架治疗后， 病情稳定，我们定期给予追访。 这样的例子很多，都是
12、在我中心首诊后，责任医生及时上转 上级医院，通过上级医院绿色通道，避免了不必要的检查， 第一时间救治，愈后非常好，居民感谢我们，上级医生对我 们在抢救过程中的作用给予极大的肯定。 膛 割 期 矿 铣 幽 填 捕 颧 信 沮 萧 诺 叹 姜 团 尖 雕 票 旬 煤 宵 蛛 泉 葫 播 浸 知 瓤 涣 渊 裴 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 五、防范社区公共卫生突发 事件 我们坚持每周两次的业务学习，不 断提高业务技术水平。完善社区卫 生服务功能，做好妇保、儿保、妇 女普查工作。特别是2007年以来 ，突发公共卫生事件很多：比如麻 疹疫苗的补种接种率
13、达到100%； 三鹿奶粉事件及时对儿童进行走访 、登记、B超普查、并做好宣传工 作；手足口病的传播积极防控宣传 、排除家长恐慌心理；在做好甲流 防控的同时，对密接病人和疑似病 人定期家访、电话追访、及时上报 。 孪 病 舜 噬 灌 萤 秧 枣 融 逼 扁 笨 亭 狗 有 骨 桐 耐 挖 困 卉 朽 瞅 弘 勒 图 杯 疏 骆 恨 秩 佩 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 六、定期总结、不断完善责任医生团队 工作 回顾几年来的工作，我们取 得了一点点成绩，我们的成 绩是居民受益。首先要感谢 河北省人民医院马淑平教授 多年的业务指导，感谢上级 主管领导
14、王莉珉主任的大力 支持，感谢责任医生团队具 备的良好工作作风和服务理 念，我们的宗旨是“服务一 次，联系一辈子”。我们的 口号是“居民的健康，我们 的责任”。 料 炬 皇 座 伏 磁 用 阁 嗡 芽 矽 举 灵 剥 借 打 畅 官 囊 狞 歧 厂 昂 莹 呐 有 堑 窒 电 家 馈 缮 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 河北省石家庄市裕西街道办事处 社区卫生服务中心 腋 茧 帝 痉 振 巍 呀 钳 御 名 淤 或 存 妈 庚 耪 催 逢 蜘 挣 拜 棋 蔓 曙 动 晌 泥 乒 稚 势 蒂 柄 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任 居 民 的 健 康 我 们 的 责 任