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1、老年人认知功能粗筛姓名： 性别: 年齡: 地址：1.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（ ）、卡车（ ）、书（ ）】，请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检查量表”检查。为粗筛阳性，请在括号内打“”，为粗筛阴性打“”。2. 简易智力状态检查量表:附表13.总分： 医生签名： 粗筛日期： 年 月 日附表1 老年人简易智力状态检查量表（老年人认知功能粗筛阳性后使用）姓名性别年龄档案编号地址编号测试内容评分得分1一、时间定向力2问：今天是31.哪一年？142.什么季节？1
2、53.是那个月份？164.是什么日期？175.星期几？18二、地点定向力9问：我们现在在哪里101.国家名字？1112.城市名字？1123.城市的哪一部分？1134.建筑物？1145.楼层？115三、即刻回忆16问：仔细听17我要说三个单词，请在我说完以后重复。准备好了吗？181.球（停一秒钟） 1192.旗子（停一秒钟）1203.树（停一秒钟）121请你马上重复上述三个词是什么？22四、注意力与计算力23问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停止241.110减7等于几？（103）1252.再减7等于几？（96） 1263.再减7等于几？（89）1274.再减7等于几？（82）1285.
3、再减7等于几？（75）129五、回忆那三个单词30问：我刚才让你记住的三个单词是什么？311.球1322.旗子1333.树134六、命名35问：这是什么？361.展示铅笔1372.展示手表 138七、语言重复39说：我现在让你重复我说的话。准备好了吗？瑞雪兆丰年。 你再说一遍140八、理解力41说：仔细听并按照我说的做421.左手拿这张纸.1432.把它对折。1443.把它放在你的右腿上。145九、阅读46说：读下面的句子，并按照做47闭上你的眼睛148十、写49 说：写一个句子150十一、画画51 说：照下图画 152总分： （ ） 结果分析： 备注：每个正确得一分，总分范围为0-30分，正
4、常与不正常的分界值与受 教育程度有关，划分痴呆标准： 文盲（未接受教育）=17分; 小学程度（受教育年限=6年）=20分; 中学（包括中专）程度=22分;大学（包括大专）程度=23分。 1.日期和星期一差一天可算正确。3.即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求受试者按照物品次序回答。为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五次。4.不能笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后1项正确，则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。7.只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记1分。8.操作要求次序正确。10.句子必须有主语，谓语
5、，且有意义。 11.只有绘出两个五边形的图案，交叉形成一个小四边形，才算对，计1分。 该页内容由评分医生掌握，不附评估表后。 医生签名： 测试日期： 年 月 日老年人情感状态粗筛姓名： 性别: 年齡: 地址：1. 老年人情感状态粗筛方法： 询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。 如回答“是”（ ）或“我想不是十分好”（ ），为粗筛阳性，请在括号内打“”，为粗筛阴性打“”。阳性者需进一步做“老年抑郁量表”检查。2.老年抑郁量表：附表23.总分： 医生签名： 粗筛日期： 年 月 日附表2 老年人情感状态抑郁评分表（GDS）（老年人情感状态粗筛阳性后使用）姓 名性别年龄档案编号
6、住 址选择最切合您最近一周来的感受的答案题号问题回 答得 分1你对生活基本上满意吗？（否） 是否2你是否已放弃了许多活动和兴趣？是否3你是否觉得生活空虚？是否4你是否常感到厌倦？是否5你觉得未来有希望吗？（否）是否6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7你是否大部分时间精力充沛？（否）是否8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？是否9你是否大部分时间感到幸福？（否）是否10你是否常感到孤立无援？是否11你是否经常作立不安，心烦意乱？是否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事？是否13你是否常常担心将来？是否14你是否觉得记忆力比以前差？是否15你觉得现在活得很惬意吗？（否）是否16
7、你是否常感到心情沉重？是否17你是否觉得象现在这样活着毫无意义？是否18你是否总为过去的事烦恼？ 是否19你觉得生活很令人兴奋吗？（否）是否20你开始一件新的工作很困难吗？是否21你觉得生活充满活力吗？（否）是否22你是否觉得你的处境已毫无希望？是否23你是否觉得大多数人比你强得多？是否24你是否常为些小事伤心？ 是否25你是否常觉得想哭？是否26你集中精力有困难吗？ 是否27你早晨起来很快活吗？（否） 是否28你希望避开聚会吗？是否29你做决定很容易吗？（否）是否30你的头脑象往常一样清晰吗？（否）是否合计总得分：分30个条目中的10条用反序计分(回答“否”表示抑郁存在)，20条用正序计(回答“是”表示抑郁存在)。每项表示抑郁的回答得1分。一般地讲，在最高分30分中，得010分可视为正常范围，即无郁症，1120分显示轻度抑郁2130分为中重度抑郁。 医生签名： 日期： 年 月 日