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1、2013年 7月护理持续改进记录科室 ：护理部 日期：2013年7月29日本月共进行危重病人护理检查6次（9人次），全面大检查1次。质控重点：护理文书、危重病人护理、整体护理、交接班及治疗。质控结果：项目检查频次或其他平均分合格率（%）护理文书2次98.44分100危重病人护理6次（9人次）97.9分100整体护理2次96.69分100查对制度落实专项检查1次82.33分0存在的主要问题：一、护理文书： 普外/神经外病区：1、青霉素阳性，床头牌、一览表未标识，且一览表床号与实际不符。护士未执行医嘱，但有皮试结果，且护士签字。2、发热体温原始记录单只记录一次。心血管内病区：1、临时医嘱主班护士代
2、责任护士签字，笔迹不一。2、长期医嘱测血压、血氧、脉搏 bid，体温单脉搏未体现。3、测血压、血氧饱和度bid，血氧饱和度只记录一次。4、入院告知书责任护士未签字。神经内/内分泌病区：1、医嘱开塞露80ml灌肠，体温单无灌肠符号。2、同一时间的血压记录单与体温单生命体征不一致。妇产/五官病区：临时医嘱，第二天执行，签时间时未写日期。呼吸/消化内病区：1、开塞露灌肠体温单未体现；吸氧医嘱未下流量（吸氧8小时）。 2、医嘱头孢吡圬皮试，未划皮试结果，未签字。3、入院告知书护士及患者均未签字。儿科/血液/风湿/肿瘤病区：1、体温单年龄与长期医嘱单不符。 2、体温单特殊治疗SPO2未标注单位；入院告知
3、书责任护士未签字。感染科：入院当天体温单与首程不符。二、危重病人护理：普外/神经外病区：1、危重患者护理记录单：表头与实际不符（ICU检测记录表）；第3页眉栏未填；未体现手术交接病情的动态变化。心血管内病区：1、危重患者护理记录单：病情描述未体现溶栓成功的指标；医嘱qh记录，记录单只记录到8:00，未记录9:00、10:00。2、患者进食流质饮食，医嘱为低盐低脂饮食； 3、体温表放在床头橱上，家属自己测体温。4、体温单无入院时间。5、7.25临时医嘱（多项）未签字（抢救医嘱）。6、皮试主班护士代责任护士签字。7、长期医嘱吸氧无流量。呼吸消化内病区：1、患者呼吸频率急促（30次/分），未抬高床头
4、。2、患者喘憋厉害、咳痰困难，危重患者护理记录单未体现听诊呼吸音及痰鸣音，床头未备吸痰用物。3、危重患者护理记录单：入量记录中药品未标识浓度（GNS、GS、KCL）；入量记录只记剂量，未记溶液数（胰岛素入量记录为6IU，Vc入量记录为0.3），致小结入量计算错误；小结描述不当（患者自述腹部疼痛，与胸腔、腹腔积液有关）；首次病情描述未体现报病重的时间，病情描述和治疗措施未同时记录；小结两头签字。夜间小结未描述睡眠情况，且各班小结交接班只描述治疗，无护理内容。4、体温单患者病重期间（7.19 16:007.20 23：00）生命体征未q4h记录。5、患者血压q4h监测，间歇期间内袖带未为患者松开，
5、而是一直绑在患者的前臂。6、患者使用的各种连接线（血氧、吸氧管、监护仪）杂乱，未整理。神经内内分泌病区：1、无危重患者护理记录单，体温单无入院时间，医嘱未下护理级别，患者有房颤病史，体温单未体现。2、责任护士未掌握患者病情，不知晓患者高热的体温、出入量、危险因素、并发症。3、吸痰盘不规范。三、整体护理：骨外/胸心/泌尿外科病区：1、护士仪表不规范，戴手镯、手链。2、床尾卡标识级护理，医嘱为级护理；头孢米诺（+）未标识；3、被子无被套，病员服在床底放置。4、床上渣屑多。5、45、46、47床病房门口无病房标识。6、患者铺自己的床单。7、个别患者不知晓自己的责任护士。8、责任护士病情汇报不全面，未
6、叙述患者的高危因素。普外/神经外病区： 1、汇报病历年龄错误，且体温单书写潦草。2、乙肝表面抗原、核心抗体阳性，患者护士汇报病情时未述消化道隔离。3、用药注意事项（头孢）交待不全。心血管内病区： 1、汇报病情时责任护士未述患者的高危因素。2、个别患者不知晓药物的作用。神经内/内分泌病区：1、床头牌饮食、护理级别与护理单不符。2、bid的液体上午滴完，病人不知晓有一天两次的药。3、医嘱持续低流量吸氧，患者未吸，氧气流量表挂床头；来立信滴速调至最快，患者血管已经发红；患者血糖高，未忌口，责任护士未进行饮食指导。4、空床：一日清单未清理，用过的输液器挂床尾。7、责任护士回答不条理（饮食、高危因素）。
7、妇产/五官病区：1、个别患者不知晓药物的名称、作用。2、19床、24床、30床氧气帽未盖。3、37床输液单两组液体未打勾签字（实习生单独打针）。4、责任护士回答不条理（角膜观察失明危险），滴眼药水需冰箱冷藏，患者自己滴。5、产妇未排气，已进食半流质饮食。6、床头牌饮食与护理单不符。呼吸/消化内科病区：1、湿化瓶及雾化吸入装置用完未撤（病人不在）；个别湿化瓶放床头橱。2、入院当天体温单无大便。4、输液单液体输完均未及时收回。5、病房患者已走，空调开着。 6、责任护士未回答用药护理（左克、头孢类抗生素、米乐松等）。儿科/血液/风湿/肿瘤病区：1、护理单上无饮食，床头牌均有饮食，电子医嘱未下，纸质医
8、嘱有饮食。2、床头牌床号、护理级别与护理单不符3、责任护士不知晓病人的阳性体征，回答不条理。感染病区：责任护士回答不条理。四、查对制度落实专项检查骨外胸心泌尿外病区： 1、为患者输液时未戴口罩；未核对床头牌、输液单；未进行反问式核对；操作中及操作后未核对；调节滴速不规范；操作后未交待注意事项；操作后未洗手；止血带未做到一人一用。2、输液时治疗车停放在病房门口，影响通行。3、术后第二天患者，未佩戴腕带。普外神经外病区： 1、为患者输液时未核对床头牌、输液单；操作中及操作后未核对；调节滴速不规范；操作后未交待注意事项；操作后未洗手；止血带未做到一人一用。2、（手术）危重病人未佩戴腕带。心血管内病区
9、： 1、为患者更换液体时未端治疗盘；未戴口罩；未佩戴胸牌；未核对床头牌；更换的空液体袋放病床上；调节滴速不规范。2、为患者输液时未核对床头牌、输液单；排气后将输液器放在病床上；操作后未交待注意事项；操作后未洗手；止血带未做到一人一用。神经内/内分泌病区： 1、为患者输液时未戴口罩；未核对床头牌、输液单；未进行反问式核对；操作中及操作后未核对；调节滴速不规范；操作后未交待注意事项；操作后未洗手；止血带未做到一人一用。2、实习生提前挂液体，提前在执行单上打钩、签字。 3、主班护士发口服药，不核对服药卡，将三次发给病人，未交待用法。妇产五官病区： 1、记尿量q8h，责任护士未记录。 2、患者妊高症，
10、未进行高危评估。 3、长期医嘱未签字。5、输液室治疗车未铺治疗巾。 6、为患者输液时未核对床头牌、输液单；未进行反问式核对；操作中及操作后未核对；调节滴速不规范；操作后未交待注意事项；未交代药物作用副作用；止血带未做到一人一用。7、加药时所有药品同一时间开启药物、消毒。 呼吸消化内病区： 1、夜班护士和白班责任护士未进行床头交接班；叫回夜班护士后床头交接班内容不全，只交接危重患者，且未交接患者皮肤及饮食情况； 2、为患者静脉输液时，未核对床头牌；未询问患者是否大小便；未操作前洗手；用药前未核对药物、解释药物作用；未操作后核对；未交待注意事项。3、酚妥拉明未向病人解释药物作用，只告知不良反应。4
11、、患者同时输注两路液体，穿刺时操作者只固定三通管连接处，头皮针与床单位接触。5、床头牌用铅笔填写。儿科血液病区： 1、为患者输液时未核对床头牌、输液单；未进行反问式核对；操作中及操作后未核对；操作后未交待注意事项；未交代药物作用副作用；止血带未做到一人一用；操作完后未洗手。2、液体排好气挂输液架上，未打针，提前在输液单上签字。 3、bid液体一次性输完。急诊科：1、为患者更换液体时未消毒；未端治疗盘；未交待注意事项；未调节滴速。2、为患者输液时未核对输液椅号、输液单；未进行反问式核对；操作中及操作后未核对；操作后未交待注意事项；未交代药物作用副作用；止血带未做到一人一用；操作完后未洗手。感染科： 为患者输液时未核对床头牌；调节滴速不规范。追踪检查：得分科室项目骨外/胸心/泌尿外科病区普外/神经外科病区心内科病区神经内/内分泌科病区妇产五官科病区呼吸/消化科病区小儿/血液/肿瘤风湿病区感染科病区急诊病区护理文书1009896.598.599.59798.599.5危重病人护理98.598.59896.8整体护理9598.59993.595979699.5查对制度落实专项检查8186827878.580.5829677上月出现问题均已整改。