360°脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症.pdf

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1、 色 华骨抖塞志 ! ! 第 三 Q “ 盟 b O r t h Q p N o v e m b e r 2 0 1 0 涵洞塌陷法” 3 6 0 。 脊髓环形 减压术治疗胸椎管狭窄症 刘 晓光 刘 忠军 陈仲强 姜 亮 韦峰 党耕 町 1 05 9 胸 椎 管 狭 窄 【 摘要 】 目的探讨“ 涵洞塌陷法” 3 6 0 。 脊髓环形 减压术治疗胸椎管狭窄症 ( t h o r a c i c s p i n a l s t e n o s i s ， T s S ) 的手术方法和疗效。方法2 o o 5年 1 O月至 2 0 o 9年 1 O月 ， 手术治疗 2 6例 r S S患者 ， 男

2、 1 7例 ， 女 9 例； 年龄 4 3 6 7岁， 平均 5 6岁。l 9例为上胸椎( T 。 ) 椎管狭窄 ， 其 中 5例 为单纯前方后纵韧带骨化 ( o s s i fi c a t i o n o f p o s t e ri o r l o n g i t u d i n a l l i g a me n t ， O P L L )压迫脊髓 ， 1 4例为前方 O P L L合并脊髓后方黄韧带骨 化( o s s i fi c a t i o n o f l i g a me n t u m fl a v u m ，e L F ) 压迫脊髓 ； 7 例 为中下胸椎 ( T ) 椎

3、管狭窄 ， 均 为胸脊髓前 、 后 方同时受压， 其中 5例为胸椎 O L F合并 0 P 】 J L ， 2例为胸椎 e L F合并胸椎问盘突出。 术前 F r a n k e 1 分级 ： B 级 6例 ， C级 l 3例 ， D级 7例 。采用“ 涵洞塌陷法 ” 3 6 0 。 脊髓环形减压术 ： 首先从后路应用椎管后壁切除 法 ， 去除脊髓后方压迫 ； 然后切除残 留的关节 突， 沿椎 弓根斜向内 6 0 。 至椎体后 壁两侧去除椎体后 1 3的 松质骨 ， 形 成一个“ 涵洞 ” ， 分离脊髓硬 膜前方与椎体后壁和 O P I L的粘连后 ， 压塌“ 涵洞 ” 壁 ， 取出 O P

4、L L 块 ， 完成脊髓前方的减压。采用椎弓根钉内固定。结果除 2例患者在术后 1 3 - 2 7 d有短暂脊髓功能障 碍加重外 ， 余 2 4例均恢复 。术后随访时间 6 - 3 0个月 ， 平均 1 4个月 。末次随访时 2 6例患者症状均 明显 改善， F r a n k e 1 分级 ： C级 2例 ， D级 1 5例， E级 9例。无一例发生双下肢瘫痪。结论“ 涵洞塌陷法” 3 6 0 。 脊髓环形减压术从后方一次去除胸脊髓前后方压迫 ， 属于直接减压 ， 术后疗效肯定 。 【 关键词 】 胸椎 ； 椎管狭窄 ； 骨化 ， 后纵韧带骨化 【 证据等级 】 治疗性研究级 ” Ca v

5、e i n”t e c h n i q u e ：3 6 0 。c i r c u mf e r e n t i a l d e c o mp r e s s i o n f o r t h o r a c i c s p i n a l s t e n o s i s wi t h o s s i fi c a t i o n o f p o s t e r i o r l o n g i t u d i n a l l i g a me n t L I U Xi o o - g u a n g ,L I U Z h o n g -j u n ，C HE N Z h o n g - q i

6、a n g ,J I A NG L i a n g , WE l F e n g ,D A N G G e n g - t i n g D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s P e k i n g U n i v e r s i t y T r d Ho s p i t a l, B e ij i n g l o 0l 91 Chi n a 【 Ab s t r a c t 】 Ob j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e s u r g i c a l t e c h n i q u

7、 e a n d e ff i c i e n c y o f t h e” C a v e i n ”3 6 0 。 c i r c u m f e r e n t i a l d e c o m p r e s s i o n f o r t h o r a c i c s p i n a l s t e n o s i s ( T S S ) w i t h o s s i fi c a t i o n o f p o s t e r i o r l o n g i t u d i n a l l i g a m e n t f O P L L ) Me t h o d s F r o

8、m O c t o b e r 2 0 0 5 t o O c t o b e r 2 0 0 9 ， 2 6 T S S c a s e s w i t h 0 P L L w e r e s u r g i c a l l y t r e a t e d ，i n c l ud i n g 1 7 ma l e s a n d 9 f e ma l e s Ni ne t e e n c a s es ha d u p pe r t h o r a c i c s pi n a l s t e no s i s l wi t h O P L L wh i l e 1 4 o f t h e

9、 m a l s o h a d o s s i fi c a t i o n o f 1 i g a me n t u m fl a v u m f OL F ) A l l t h e o t h e r 7 c a s e s h a d mi d d l e a n d o r l o w e r( T s _ 1 2 ) T S S w i t h b o t h O P L L a n d OF L Al l p a t i e n t s h a d s e v e r e s p i n a l c o r d c o mp r e s s i o n ， a n d p r

10、e o p e r a t i v e F r a n k e 1 Gr a d e w a s B i n 6 c a s e s C i 13 1 3 c a s e s a n d D i u 7 c a s e s A】 1 t h e s e c a s e s w e r e s u r g i c a l l y t r e a t e d h y 3 6 0 。c i r c u mf e r e n t i a l d e c o mp r e s s i o n C a v e i n ”t e c h n i q u e ) F i r s t l y p o s t e

11、 r i o r w a l l wa s r e mo v e d t o d e c o mp r e s s t h o r a c i c s p i n a l c o r d S e c o n d l y t h e r e s i d u a l f a e e t s a n d p e d i c l e s w e r e r e mo v e d a n d p o s t e r i o r 1 ， 3 o f v e r t e b r a l c a n c e l l o u s b o n e s we r e c u t a l o n g p e d i

12、e l e s a t 6 0 。a n g l e i n c l i n a t i o n t o ma k e a ” c u l v e r t ” F i n a l l y t h e c u l v e r t w a l l s w e r e p r e s s e d t o c o l l a p s e a n d t h e OP L L b l o c k s w e r e r e mo v e d t o a c h i e v e v e n t r a l d e c o mp r e s s i o n P e d i c a l s c r e w f

13、i x a t i o n s w e r e p e r f o r me d i n a l l p a t i e n t s Re s u l t s Al 1 c a s e s h a d i mme d i a t e p o s t o p e r a t i v e n e ur o l o g i c a l i mp r o v e me n t e x c e pt 2 wh o e x pe rie n c e d t r a n s i e n t p o s t o p e r a t i v e n e u r o l o g i c a l de t e ri

14、o r a t i o n for 1 3 27 da y s At t he e n d o f 6 3 0 mo n t h s f o l l o w up ，a l l t he s e pa t i e nt s h ad ne u r o l o g i c a 1 i mpr o v e me nt At t h e l a s t f o l l o w u p F r a n k e l G r a d e w a s C i n 2 e a s e s D i n 1 5 c a s e s a n d E i n 9 c a s e s Co n c l u s i o

15、n T h i s ” Ca v e i n” 3 60 。c i r eu mf e r e n t i a l d e c o mpr e s s i o n r e mo v e s v e nt r a l a nd do r s a l s p i n a l c o mpr e s s i o n f r om t h e p o s t e r i o r a D p r e a c h i n T S S c a s e s I t i s a d i r e c t d e c o mp r e s s i o n p r o c e d u r e w h i c h r

16、e d u c e s t h e r a t e o f p o s t o p e r a t i v e p a r a l y s i s 【 Ke y w o r d s 】 T h o r a c i c v e rt e b r a e ； S p i n a l s t e n o s i s ； O s s i fi c a t i o n o f p o s t e ri o r l o n g i t u d i n a l l i g a m e n t 胸椎管狭窄症 ( t h o r a c i c s p i n a l s t e n o s i s ， T S

17、 S ) 弓 D O h l 0 3 7 6 0 c m a J i s s n 0 2 5 3 2 3 5 2 2 0 1 0 1 1 0 1 0 基金项 目： 北京市首都医学发展科研基金( 2 0 0 9 3 0 2 8 ) 作者单位 ： 1 0 0 1 9 1北京大学第三医院骨科 起的脊髓严重损害可导致患者双下肢截瘫以及大小 便失禁 ， 手术治疗是首选方法。与颈椎 、 腰椎减压手 术相 比胸椎手术 操作 复杂 ， 风险大 ， 特别 是上 胸椎椎 管狭窄 症更是 棘手 的 问题 ，如 同时合并 黄韧带 骨化 1 0 6 0 - 生堡盈抖 志 ! 生 ! ! 旦第 Q鲞筮 ! 翅 ( o s

18、 s i fi c a t i o n o f l i g a me n t u m fl a v u m ， O L F ) 或 后 纵韧 带 骨 化( o s s i fi c a t i o n o f p o s t e r i o r l o n g i m e n t a l l i g a me n t ， O P L L ) 将导致脊髓前后同时受压 ， 手术风险更大 ， 可 导致术后双下肢瘫痪 ， 且发生率高达 3 0 1 0 我们采 用“ 涵洞塌 陷法” 3 6 0 。 脊髓环形减压术 ， 即一次手术 从后方同时去除胸脊髓前后方压迫治疗 T S S ，本文 报道该手术的方法及

19、术后疗效。 资 料 与 方 法 一 、 一 般资 料 2 0 0 5年 1 O月至 2 0 0 9年 l 0月 ， 采用 “ 涵 洞塌 陷 法” 3 6 0 。 脊髓环形减压术治疗 2 6例 T S S患者 ， 男 l 7 例 ， 女 9例 ； 年龄 4 3 6 7岁， 平均 5 6岁。患者术前均 行 x线 、 C T扫描加二维重建 、 MR检查 。l 9例为上 胸椎( T q ) 椎管狭窄 ， 其中 5例为单纯前方 O P L L压 迫脊髓 ， 1 4例为前方 O P L L合并脊髓后方 O L F压迫 脊髓 ； 7例为中下胸椎 ( 1 r 5 ) 椎管狭窄 ， 均为胸脊髓 前后同时受压，其

20、 中5例为胸椎 O L F合并 O P L L ， 2 例为胸椎 O L F合并胸椎间盘突出。单节段压迫 5 例 ， 双节段压迫 8例 ， 三节段压迫 4例 ， 四节段压迫 2例。术前脊髓功能采用 F r a n k e 1 分级I 2 ： B级 6例 ， C级 1 3例 ， D级 7例 。 二 、 术 前准备 术前除进行脊柱手术的常规检查和准备外 ， 按 环形减压节段数备血 8 0 0 2 0 0 0 m l ，准备术中 自体 血回输装置。 注意伦理学管理和纠纷预防， 手术签字 同时有医务处介入，患者及家属享有充分知情和选 择 权 。 自主 设计挖 “ 涵 洞 ” 和分离 O P L L块时

21、 的薄 锐 钩刀等工具( 图 1 ) ， 减少脊髓刺激。 三 、手术方 法 气管插管全身麻醉后患者取俯卧位 ， “ C ”型臂 x线机透视 ，精确定位。沿胸背部正中线画切 口标 记 ， 上 、 下范围为超过减压节段 2个脊椎节段。暴露 减压 胸椎 节段 及上 、 下 各两 个节 段 的棘 突 、 椎 板 、 小 关节 突 ，再 向外暴 露肋横 突关节 。在要 减压 节段 的 上 、 下两个节 段植 入 固定 用的椎 弓根螺 钉 。 咬除减压 节段的棘突 ，用三关节咬骨钳沿两侧小关节中轴线 做出骨槽，沿骨槽采用高速磨钻将剩余的关节突和 O L F完全磨透， 采用揭盖法去除椎管的后壁 ， 完成椎

22、管后壁 切除 减压 。采 用 B超 探测后 方减 压后从 前方 依然明显压迫脊髓的 O P L L节段 ，之后在 O P L L节 段去除遗留的关节突， 分离并保护肋间神经 ， 沿椎弓 根至椎体用高速磨钻、刮匙磨刮，至椎体后壁水平 后 ， 探查硬脊膜的粘连情况 ， 用高速磨钻 、 刮匙从椎 图 1 挖“ 涵洞” 和分离 O P L I 块时的薄锐钩刀 、 反角刮匙 体后壁两侧深层斜向内 6 0 。 挖去椎体后 1 4 - 1 3的 松质骨 ， 形成一个左右贯通的“ 涵洞” 。 洞顶为脊髓硬 膜前方残留的椎体后壁和悬空的 O P L L 。根据硬膜 与 O P L L粘 连 的程 度 采 用 自

23、制 钩 刀锐 性 或 钝 性 分 离 ， 严重者可以切除部分硬脊膜 ， 使 O P L L与脊髓硬 膜 分离 ， 于 O P L L的顶端 将未 骨化 的后纵 韧带 切开 ， 用剥 离 器压 塌 O P L L构 成 的 “ 涵 洞 ” 壁 ， 从 侧后 方 取 出 O P L L块 ， 完成脊髓前方的减压( 图 2 ) 。B超再次 探测 ， 确保脊髓 前方 充分减 压 。 安装 并连接 椎 弓根 螺 钉的连接棒 ，以明胶海绵填塞椎体的缺损和覆盖硬 脊膜 ， 放置负压引流管， 逐层闭合伤口， 结束手术。 四 、 术后处 理 术后伤 口引流 3 6 d ； 有脑脊液漏者 ， 待引流液 变为淡血性

24、后予以拔除。术后 4 - 7 d佩戴支具坐起 或下地 活动 。 、手术 基本情 况 本组 患者 手术 时 间为 3 - 5 5 h ， 平均 3 8 h ； 术 中 出血量 1 0 0 a 卜 3 6 0 0 m l ， 平 均 l 7 0 0 m l ； 输 血量 0 2 0 0 0 m I ， 平均 1 2 0 0 ml ； 回收 自体血量 5 0 0 - 1 8 0 o m I ， 平均 l 1 0 0 m l 。手术切除 O P L L节段数 ： 单节段 5例 ， 双节 段 l 4例 ， 三节段 4例 ， 三 个半节段 l 例 ， 胸椎 间盘突 出 、 钙 化 2例 。 二 、 并发

25、症 2 4例患者术后即刻脊髓功能较术前恢复 ； 2例 术后出现脊髓功能障碍加重， 原因可能为脊髓刺激 、 减压后脊髓水肿和再灌注损伤 ， 表现为肌力 0级， 但 下肢深感觉和膝腱反射存在，给予甲基泼尼松龙冲 击治疗 ， 分别在术后第 l 3 、 2 7天出现肌力恢复。 出现 脑脊液漏 I 4例，拔除伤 口引流管时引流 口缝合一 针 ， 加压覆盖伤 口。1 1 例因术中切断或刺激肋间神 经 ， 术后出现胸部肋间神经分布区带状麻木或疼痛 ， 给予 甲钴安 药物 治疗 ， 1 2个月症 状缓解 。 一第j 鲞筻一 l l _ 甥C h i Or t h o p N o v e m b e r 2 0

26、 1 0 v o ! ： 一 ( ) 6 l I 图 2 胸椎“ 涵洞塌陷法” 环形 减压手术示意图 a 后壁切除减压后 b 在椎体后方 l ， 4 l ， 3形成“ 涵洞” c 将 OP L L块压塌d O P L L进人“ 涵洞” ， 脊髓膨胀 三 、 随访 患者按 术 后 即刻 、术后 3 、 6 、 1 2个月复 查 X线 片、 C T、 MR I 扫描 ，结果示脊髓 前后方获得充分减 压， O P L I 骨化块切除彻底 ， 内固定位 置满意 ， 脊柱 稳定( 图 3 ) 。2 6例患者术后均获得随访 ， 随访时 6 3 0个月 ， 平均 1 4个月。 术后患者神经功能均获 明显 改

27、 善 ， F r a n k e 1 分 级 ： C级 2例 ， D级 1 5例 ， E 9例 。随访 时 无一例 发生并 发症 及双下 肢瘫痪 。 图 3女， 5 4岁a 术前矢状位 C T扫描示 T OP L L b 术前横断t 术前横断位 MR I 示 T 3 水平脊髓明显受压e 术后正侧位 X线片示 T 去除 r 1 椎体后 1 3骨质g 术后横断位 C T扫描示 T O P I L完全切除 c T扫描示 T ， OP c 术前矢状位 MRI 示 水平 脊髓 明显受 减压 及T 、 T H、 椎弓根 内固定f 术后矢状位 C T扫描片示“ 脊髓减压彻底 1 06 2 2 01 O年 l

28、 1月 第 3 O卷 第 1 l期Ch i n J Or t h o p，No v e mb e r 2 0 1 0Vo 1 3 0，No 1l T S S主要 的病理 改变 是胸椎 O L F 、胸 椎 问盘 突 出和胸 椎 O P L L ，少 见 的病 因包 括 胸椎 椎 体后 缘骨 内软骨结节 、 弥漫性特发性骨肥厚症 、 氟骨症 等 。 T S S的手术 方式 主要 包括 ： ( 1 )适 用 于 以 O L F压 迫 为主 的能 从后路 较 好解 除脊 髓 后方 压 迫 的病例 ， 即 胸椎管后 壁切 除减 压术 、 利 用根 黄通 道减 压术 L S i ； ( 2 )适用 于

29、中下胸 椎 O P L L的病 例 ，即前 路 减压 手 术 ； ( 3 )适用于中下胸椎 O L F合并胸椎间盘突出或 限局性 O P L L的病例 ， 即前后路联合减压手术。 一 、上胸椎 椎管狭 窄症 的特点 对 于上 胸 椎椎 管 狭 窄症 ( T q ) 仍 有 很 多难 题没 有 解决 ， 其 病 理学 改 变 主要 是 O L F， 但有 2 0 - 3 0 合并 O P L L 6 一 。 上胸椎解剖结构特点 ： ( 1 ) 脊髓前大根 动脉 不能延 伸至上 胸椎 ， 因而此段 属 缺血 区 ， 术 中易 发生脊髓缺血， 导致脊髓功能损害 ； ( 2 ) 上胸椎具有 生理 性后

30、 凸 ， 对 O P L L患 者 ， 单纯 行 后 方 减压 ， 前方 压迫依然存在 。 上胸 椎管 狭窄 症主要 为 O P L L时 ，手 术方 法包 括 ： ( 1 ) 前路减压手术 ， 适用于中下胸椎 O P L L； 对于 上胸椎多采用劈开胸骨或锁骨 ， 从大血管间隙入路 ， 手术操作复杂， 风险度大 ， 国内外文献报告术后脊髓 损 害即刻加 重接 近 3 0 7 ； ( 2 )后 路减 压矫 形融合 术 9 - 1 0 ， 即先 行椎 管后 壁切 除 ， 然后 采 用 “ 弓弦原 理 ” 行后路钉棒 内固定矫形融合 ， 人为造成“ 去后凸” ， 但 前方 O P L L压迫 依然

31、存 在 ，国内外文 献报 告远 期效 果不佳 ，亦有术后脊髓损害即刻加重的风险； ( 3 ) 后 路椎体切除减压融合术 ， 该术式借鉴脊柱肿瘤手 术的“ e n b l o c ” 方法 ， 可以去除前方 O P L L压迫 ， 但是 需从后方进行椎体 问植骨 ， 操作复杂 ， 出血多， 易损 伤椎体节段动脉， 增加即刻脊髓损害加重的风险。 二 、 “ 涵 洞 塌陷 法 ” 3 6 0 。 脊髓 环 形 减 压术 的 手术 指征 “ 涵洞塌陷法” 3 6 0 。 脊髓环形减压术的手术指征 为胸椎 O L F合并胸椎 O P L L或胸椎间盘突出以及 上胸 椎 O P L L导 致 的胸椎 管狭

32、 窄 。相对禁 忌证 为连 续型且超过 4个脊椎节段的胸椎 O P L L 。 三 、 手术 注意 事项 ( 1 ) 采用揭盖法去除椎管的后壁时， 避免椎板咬 骨钳伸进椎管内进行蚕食 。( 2 ) 挖 “ 涵洞” 时采用刮 匙 、 高速磨钻 ， 避免用骨刀， 否则会造成脊髓震动损 伤 。( 3 )压塌“ 涵洞” 壁前 ， 分离 O P L L与脊髓 的粘 连， 必要时可以切除部分硬膜， 以防脊髓牵拉。 ( 4 ) 手 术过程中保护椎体节段动脉 、 肋问动脉 ， 采用 自体血 回输 ， 使动态失血量不超过 4 0 0 ml ， 从而保证脊髓 血供。( 5 ) 术中采用 B超探测后方减压后前方依然

33、 明显压迫脊髓 的 O P L L节段 ， 压塌“ 涵洞” 壁后再次 B超探测 ， 确保脊髓前方充分减压。( 6 ) 术中采用体 感诱发电位仪监测脊髓的功能变化， 防止脊髓损伤。 ( 7 ) 一 次手术 减压不 超过 4个节 段 ， 防止脊髓 缺血 。 总之 ， 本 组 患者 采用 “ 涵 洞塌 陷 法 ” 3 6 0 。 脊髓 环 形 减 压术 后 ， 随访 6 - 3 0个月 ， 平 均 1 4个月 ， 脊 髓 功 能均获得明显改善 ，术后末次随访无一例发生并发 症 及双 下肢瘫 痪 ， 显 示 了本 术式 的安全 性和有 效性 。 一 一 一 一 一 一 一 n一 一 一 一 一 一 一 帆 一 一 一 一 一 一 一 一 一