4地中海贫血的产前筛查与诊断.pdf

《4地中海贫血的产前筛查与诊断.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4地中海贫血的产前筛查与诊断.pdf（44页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、地中海贫血的产前筛查与诊断地中海贫血的产前筛查与诊断 南方医科大学 南方医院 妇产科产前诊断中心李莉艳 南方医科大学 南方医院 妇产科产前诊断中心李莉艳 主要内容主要内容 地中海贫血概述地中海贫血概述 地中海贫血的临床表现地中海贫血的临床表现 地中海贫血的表型特征地中海贫血的表型特征 地中海贫血的筛查策略与结果分析地中海贫血的筛查策略与结果分析 地中海贫血的基因诊断与产前诊断地中海贫血的基因诊断与产前诊断 地中海贫血的遗传咨询地中海贫血的遗传咨询 举例举例 地中海贫血地中海贫血(地贫地贫)是珠蛋白基因缺陷导致的遗 传性溶血性贫血病，是一组 是珠蛋白基因缺陷导致的遗 传性溶血性贫血病，是一组常染

2、色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病。 概 述概 述 按珠蛋白肽链缺陷不同：地贫可分为按珠蛋白肽链缺陷不同：地贫可分为、和和等 不同类型，其中 等 不同类型，其中和和地贫是最重要的类型。 按临床表现不同： 地贫是最重要的类型。 按临床表现不同：地贫分为静止型、轻型地贫分为静止型、轻型(标准型标准型)、中间 型 、中间 型-血红蛋白血红蛋白H病病(HbH)和重型和重型-血红蛋白巴氏血红蛋白巴氏(Hb Barts)水肿胎；水肿胎； 地贫分为轻型、中间型及重型。地贫分为轻型、中间型及重型。 地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一地中海贫血是全球最大的单基因遗传病之一 中国南方不同高发地 区人群携带率 中

3、国南方不同高发地 区人群携带率 1 23% 全球血红蛋白病人群负荷全球血红蛋白病人群负荷 WHO地区人口WHO地区人口 (百万)(百万) 出生出生 (百万)(百万) 纯合子出生纯合子出生 (千)(千) 非洲非洲 65030.0230 美洲美洲 73017.55.0 亚洲亚洲 315084.0120.0 欧洲欧洲 78011.01.6 大洋洲大洋洲 300.50.2 合计合计 5340143.0356.8 中国南方中国南方和和地贫的人群携带率地贫的人群携带率 省份总人口（万） 出生人口（万）纯合子出生（千）省份总人口（万） 出生人口（万）纯合子出生（千） 广西广西46027112.7 云南云南4

4、596566.24 广东广东104321084.51 贵州贵州3475481.67 江西江西4457580.85 四川四川8042740.75 湖南湖南6570800.60 海南海南867120.47 福建福建3689400.31 台湾台湾2336190.29 重庆重庆2885260.19 合计合计5195159228.58 排序 出生缺陷分析 例数 发生频率(/万)排序 出生缺陷分析 例数 发生频率(/万) 1先天性心脏病先天性心脏病26019.66 2重型地贫重型地贫20815.73 3多指多指20015.12 4肢体短缩肢体短缩1118.39 5唇裂唇裂 / 腭裂腭裂1098.24 广州

5、市主要出生缺陷的发生率广州市主要出生缺陷的发生率(1998-2001)(1998-2001) 血红蛋白的结构 F 正常正常2岁岁成人成人Hb的组成和比例的组成和比例 HbA（2 2）96% 98% HbA2（2 2） 2.5% 3.5% HbF ( 2 2) 3% 临床特点：临床特点：RBC 参数参数 MCVMCH 细胞形态学变化细胞形态学变化 Hb 电泳分析电泳分析 HbA2 （）或）或（） Hb Barts HbH （） 地中海贫血地中海贫血由基因的缺失或点突变引起。由基因的缺失或点突变引起。 地中海贫血地中海贫血由基因的点突变或缺失所致。由基因的点突变或缺失所致。 临床类型类 型症状 正

6、常人 静止型 临床类型类 型症状 正常人 静止型+地贫杂合子 无症状 地贫杂合子 无症状 MCV85fl 轻 型 （标准型） 轻 型 （标准型） 0地贫杂合子轻度贫血地贫杂合子轻度贫血 MCV82fl HbA2正常或正常或 +地贫纯合子 血红蛋白 地贫纯合子 血红蛋白H病 病 0地贫和地贫和+地 贫双重杂合子 溶血性贫血 地 贫双重杂合子 溶血性贫血 Hb H Hb Barts胎 儿水肿综合征 胎 儿水肿综合征 0地贫纯合子 胎儿水肿 地贫纯合子 胎儿水肿 Hb Barts 地中海贫血临床分类地中海贫血临床分类 地中海贫血临床分类地中海贫血临床分类 临 床 类 型基 因 表达临 床 表 现临

7、床 类 型基 因 表达临 床 表 现 重型地贫 链几乎不能合成，链合成 相对增加 重型地贫 链几乎不能合成，链合成 相对增加 HbA2 HbF 地中海贫血面容 溶血性贫血（需输血） 轻型地贫 能合成适量的链 地中海贫血面容 溶血性贫血（需输血） 轻型地贫 能合成适量的链MCV82fl HbA2正常或正常或 贫血不明显或轻度贫血 中间型地贫 链部分合成 贫血不明显或轻度贫血 中间型地贫 链部分合成 HbA2 HbF 介于重型和轻型之间（不 依赖输血） 遗传性胎儿血红 蛋白持续增多症 链和链合成受抑制 链合成明显增加 介于重型和轻型之间（不 依赖输血） 遗传性胎儿血红 蛋白持续增多症 链和链合成受

8、抑制 链合成明显增加HbF 成人成人HbF持续增加，无症 状 持续增加，无症 状 地贫诊断的常用实验室技术地贫诊断的常用实验室技术 筛查水平：筛查水平： 血常规：灵敏度高、特异性低； 红细胞脆性：主观性大，已逐渐被淘汰； 血红蛋白电泳：对 血常规：灵敏度高、特异性低； 红细胞脆性：主观性大，已逐渐被淘汰； 血红蛋白电泳：对地贫特异度高于地贫特异度高于地贫。地贫。 诊断水平：诊断水平： 基因检测：是地贫的确认方法，方法多种 最常用： 基因检测：是地贫的确认方法，方法多种 最常用：地贫：地贫：Gap-PCR；地贫：地贫：PCR-RDB。 地贫初筛地贫初筛 MCV 82fl，初筛阳性；，初筛阳性；H

9、bA23. 5 % ，则为，则为地贫携带或地贫携带或复合地贫携带复合地贫携带 静止型地贫：静止型地贫：MCV、HbA2、HbF均可正常。均可正常。警惕漏诊！警惕漏诊！ HbA23. 5 % ，约，约 510% 地贫合并地贫合并 地贫地贫 需排除缺铁性贫血。例：需排除缺铁性贫血。例： 地贫合并严重缺铁性贫血，地贫合并严重缺铁性贫血， HbA2也可也可3.5 % 的样本，最好同时进行的样本，最好同时进行和和地贫的基因检测！避免漏 诊 地贫的基因检测！避免漏 诊复合型地贫携带者。复合型地贫携带者。 地贫，尤其静止型地贫，尤其静止型地贫的血常规和学会蛋白电 泳表型往往无特殊改变，一方确诊为 地贫的血常

10、规和学会蛋白电 泳表型往往无特殊改变，一方确诊为地贫基因携带者 的夫妇，另一方常规进行 地贫基因携带者 的夫妇，另一方常规进行地贫基因诊断。地贫基因诊断。 地贫的分子遗传学基础地贫的分子遗传学基础 地贫以缺失为主，少数为点突变地贫以缺失为主，少数为点突变 广东省人群各种突变类型的发生率广东省人群各种突变类型的发生率 地贫的分子遗传学基础地贫的分子遗传学基础 地贫以点突变为主，少数为缺失地贫以点突变为主，少数为缺失 广东省人群各突变类型的发生率广东省人群各突变类型的发生率 地贫的基因诊断地贫的基因诊断 缺失型地贫：跨越断裂点的缺失型地贫：跨越断裂点的PCR(Gap-PCR) 缺失型地贫检测电泳图

11、缺失型地贫检测电泳图 非缺失型地贫检测：反向点杂交非缺失型地贫检测：反向点杂交(RDB) 非缺失型地贫非缺失型地贫RDB检测结果检测结果 地贫的基因诊断地贫的基因诊断 地贫的基因诊断地贫的基因诊断 反向点杂交反向点杂交(RDB) 地贫地贫RDB检测结果检测结果 HbF增高者，考虑缺失型增高者，考虑缺失型地贫，常见两种突 变类型： 地贫，常见两种突 变类型：HPFH、。检测手段：、。检测手段：Gap-PCR（缺 口 （缺 口PCR）。）。 上述手段检测出的基因型已包括中国人群上述手段检测出的基因型已包括中国人群95% 左右的左右的和地贫类型，对于罕见突变类型，可通过 测序等手段进行进一步诊断。

12、和地贫类型，对于罕见突变类型，可通过 测序等手段进行进一步诊断。 产前诊断产前诊断预防地贫发生的最后屏障预防地贫发生的最后屏障 指征：高风险家庭指征：高风险家庭 知情同意、自主选择知情同意、自主选择 在遗传咨询的基础上行产前诊断，需告知：在遗传咨询的基础上行产前诊断，需告知： 夫妇疾病的诊断，胎儿患病风险率，疾病的严重程 度、危害性、治疗方法，预后及选择性终止妊娠等 夫妇疾病的诊断，胎儿患病风险率，疾病的严重程 度、危害性、治疗方法，预后及选择性终止妊娠等 介绍产前诊断的必要性、局限性、实施程序、成功 率、介入性穿刺的危害和风险、实验室检查的准确 性、局限性及费用等。 介绍产前诊断的必要性、局

13、限性、实施程序、成功 率、介入性穿刺的危害和风险、实验室检查的准确 性、局限性及费用等。 超声产前诊断超声产前诊断Hb Barts水肿胎水肿胎 最早孕最早孕1112周进行周进行 胎儿心胎儿心/胸比值增大胸比值增大 胎盘增厚、胸腹水、 心包积液、肝脏肿大 、皮下水肿 胎盘增厚、胸腹水、 心包积液、肝脏肿大 、皮下水肿 胎儿水肿的病因非常 复杂 胎儿水肿的病因非常 复杂 Hb Barts水肿胎最终 确诊以分子诊断为准 水肿胎最终 确诊以分子诊断为准 介入性产前基因诊断是目前的主要手段介入性产前基因诊断是目前的主要手段 方法取样孕周流产率 绒毛取样术 方法取样孕周流产率 绒毛取样术10140.5%

14、羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术16330.1% 脐血穿刺术脐血穿刺术330.5% 原则：越早越好，尽量避免母源性污染原则：越早越好，尽量避免母源性污染 产前诊断术前注意事项产前诊断术前注意事项 综合评估孕期情况，避免二次穿刺综合评估孕期情况，避免二次穿刺 胎儿染色体病患病风险胎儿染色体病患病风险 是否需是否需HLA配型配型 是否合并其他遗传病是否合并其他遗传病 TORCH 其他其他 必须明确夫妻双方地贫基因型后再行产前诊断必须明确夫妻双方地贫基因型后再行产前诊断 严格遵守穿刺禁忌证，减少流产风险严格遵守穿刺禁忌证，减少流产风险 南方医院地贫产前诊断情况南方医院地贫产前诊断情况 地贫携带者筛查及产前诊

15、断流程地贫携带者筛查及产前诊断流程 被检对象被检对象（婚前或孕期）（婚前或孕期） 血液学分析血液学分析（MCV，Hb A2变化）变化） 排除地贫 地贫携带者 遗传咨询，配偶检查 血液学分析 排除地贫 地贫携带者 遗传咨询，配偶检查 血液学分析（MCV Hb A2变化）变化） 地贫携带者排除地贫地贫携带者排除地贫 遗传咨询 双亲基因分析 胎儿产前诊断 遗传咨询 双亲基因分析 胎儿产前诊断 例例1 某夫妇，有重型某夫妇，有重型地贫患儿生育史，经基因诊断，患儿 基因型为 地贫患儿生育史，经基因诊断，患儿 基因型为41-42/41-42。夫妇一方基因型为。夫妇一方基因型为41-42/N，另一方 常见点

16、突变检测未见异常。 患者的疑惑：孩子发生了突变？ ，另一方 常见点突变检测未见异常。 患者的疑惑：孩子发生了突变？or 孩子不是我的？孩子不是我的？ 分析分析 首先考虑另一方为缺失型首先考虑另一方为缺失型地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳检测，血常规筛查阳性，同时伴 地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳检测，血常规筛查阳性，同时伴HbF明显 增高者，应行 明显 增高者，应行HPFH和和地贫基因检测。 经查，该家系中患儿基因型为 地贫基因检测。 经查，该家系中患儿基因型为41-42/ 例例2 某夫妇，重型某夫妇，重型地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为 地贫患儿生育史，对

17、患儿进行基因诊断， 患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为。夫妇一方基因型为654/N，另一方常见 点突变检测未见异常。 ，另一方常见 点突变检测未见异常。 分析分析 首先考虑另一方为罕见首先考虑另一方为罕见地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳筛查，筛查结果为阳性。 经 地贫基因携带者，行血常规 和血红蛋白电泳筛查，筛查结果为阳性。 经珠蛋白基因测序分析，确诊为珠蛋白基因测序分析，确诊为 CD37/ N。 。 例例3 某夫妇，重型某夫妇，重型地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为 地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为654/N。夫妇一方基因型为。夫妇一方基因型为

18、654/N，另一方常见 点突变检测未见异常。 ，另一方常见 点突变检测未见异常。 分析分析 首先考虑另一方为罕见首先考虑另一方为罕见地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规筛查阴性，血红蛋白电泳筛查 阴性。 地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规筛查阴性，血红蛋白电泳筛查 阴性。 珠蛋白基因测序阴性，考虑为珠蛋白基因测序阴性，考虑为地贫显性遗传。地贫显性遗传。 例例4 某夫妇，重型某夫妇，重型地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为 地贫患儿生育史，对患儿进行基因诊断， 患儿基因型为CD17/CD17。女方基因型为。女方基因型为CD17/N，男方常 见点突变

19、检测未见异常。 ，男方常 见点突变检测未见异常。 分析分析 首先考虑男方为缺失型首先考虑男方为缺失型地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规和血红蛋白电泳筛查均为阴性。 地贫基因携带者，行血常规和 血红蛋白电泳检测，血常规和血红蛋白电泳筛查均为阴性。 HPFH和和基因缺失检测，结果为阴性。 多方检测结果均为阴性， 基因缺失检测，结果为阴性。 多方检测结果均为阴性，STR分析发现非生物学意义父 亲。 分析发现非生物学意义父 亲。 例例5 某夫妇，某夫妇，3次水肿胎患儿生育史，夫妇双方行次水肿胎患儿生育史，夫妇双方行地贫基因 诊断，一方为 地贫基因 诊断，一方为- -SEA/，另一方未

20、见异常。，另一方未见异常。 分析分析 此类家系因水肿胎死亡，无先证者。我们首先考虑另 一方为罕见 此类家系因水肿胎死亡，无先证者。我们首先考虑另 一方为罕见地贫基因缺失携带者，行血常规和血红蛋白电 泳检测，筛查结果均为阳性。 经诊断，另一方为 地贫基因缺失携带者，行血常规和血红蛋白电 泳检测，筛查结果均为阳性。 经诊断，另一方为- -THAI/。 南方医院产前诊断中心南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 地贫病源分布地域：两广地区、湖南、湖北、江西、贵 州和四川七个省份的病例数约占总病例的 例地贫基因产前诊断结果总结 地贫病源分布地域：两广地区、湖南、湖北、江西、贵 州和四川七

21、个省份的病例数约占总病例的97.1%；同时浙江；同时浙江2 例，福建、江苏、云南各例，福建、江苏、云南各1例，黑龙江家系例，黑龙江家系1例。 总结 例。 总结1： 由于人口的交往、迁徙和融合，地贫的发病地域越来 越广泛。 ： 由于人口的交往、迁徙和融合，地贫的发病地域越来 越广泛。-地贫筛查时要谨慎漏诊！地贫筛查时要谨慎漏诊！ 提示提示1： 李莉艳李莉艳, 钟梅, 陈翠华等. 206例地中海贫血家系产前基因 诊断结果的分析. 中华围产医学杂志. 2012, 15(1): 5-9. 南方医院产前诊断中心南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结例地贫基因产前诊断结果总结 地贫家系的基因

22、突变类型包括了中国人群中常见的地贫家系的基因突变类型包括了中国人群中常见的3 种缺失突变种缺失突变(-SEA/、-3.7/和和-4.2/)及及2种点突变种点突变(CS/和和 QS/)。 -SEA/突变所占比例最大，占突变所占比例最大，占76.9%，其余突变类型分 别为： ，其余突变类型分 别为：-3.7/占占9.6%、CS/占占5.8%、-4.2/和和QS/各占各占 3.85%。 总结 。 总结2： 地贫产前诊断家系的基因突变类型有地贫产前诊断家系的基因突变类型有CD41-42、IVS- -654、CD17、-28、CD71-72、CD26、CD27-28、-29、 CD43、-28、CD54

23、-58(-T ATG GGC AAC CCT)和和 CD39(CT)。 CD41-42突变占突变占40.3%，IVS-654占占29.2%，CD17占占 15.3%，-28占占5.6%，其余，其余9种突变共占种突变共占9.6%，其中包括，其中包括4 例目前市面中试剂盒无法检出的突变类型。例目前市面中试剂盒无法检出的突变类型。 南方医院产前诊断中心南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结 例地贫基因产前诊断结果总结 总结2： 目前市场上提供的地贫基因诊断试剂盒已覆盖目前市场上提供的地贫基因诊断试剂盒已覆盖95%以 上的临床需求，针对地贫筛查阳性表型，尤其 以 上的临床需求，针对

24、地贫筛查阳性表型，尤其Hb电泳结 果提示可疑 电泳结 果提示可疑地贫携带者的个体，在常规试剂盒检测结果 为阴性时，应根据表型进行 地贫携带者的个体，在常规试剂盒检测结果 为阴性时，应根据表型进行DNA序列测定，尤其在产前 筛查中是十分必要的。 序列测定，尤其在产前 筛查中是十分必要的。 南方医院产前诊断中心南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 提示 例地贫基因产前诊断结果总结 提示2： 另外我们还发现另外我们还发现1例因超声软指标发现胎儿脐膨出，同 时加做了羊水培养染色体核型分析的 例因超声软指标发现胎儿脐膨出，同 时加做了羊水培养染色体核型分析的地贫产前诊断病例。 该病例的地贫产前诊断结果为杂合子，但染色体核型分析结 果发现胎儿为 地贫产前诊断病例。 该病例的地贫产前诊断结果为杂合子，但染色体核型分析结 果发现胎儿为13三体患儿。三体患儿。 南方医院产前诊断中心南方医院产前诊断中心206例地贫基因产前诊断结果总结 总结 例地贫基因产前诊断结果总结 总结3： 在对有地贫产前诊断指征的家系进行产前遗传咨询时 ，同时也要高度重视其他遗传病的产前诊断指征， ： 在对有地贫产前诊断指征的家系进行产前遗传咨询时 ，同时也要高度重视其他遗传病的产前诊断指征，避免造 成地贫以外遗传性疾病的漏诊 避免造 成地贫以外遗传性疾病的漏诊。 提示 。 提示3：