Kt／V的测定方法、临床意义及其局限性.pdf

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1、 3 0 2 j 缶 床 内科杂志 2 0 1 1年 5月第 2 8卷第 5期J C l i n I n t e m M e d ， Ma y 2 0 1 1 ， V o l ， 2 8 ， N o 5 K t V的测定方法 、 临床意义及其局限性 李寒王世相 中图分类号 R 4 5 9 9 文献标识码 A D O I 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 1 - 9 0 5 7 2 0 1 1 0 5 0 0 4 关键词 K t V； 透析充分性 透析充分与否与维持性透析患者的生活质量和生 存率密切相关 。透析的主要 目的之一是清除尿毒症毒 素 ， 使其维持在一定的水平 。

2、因此 ， 毒素的清除是反映 透析充分性的一个主要指标。 K t V的概念 尿毒症毒素可分为小分子 、 中分子和大分子毒素， 透析对小分子毒素的清除非常重要。 目前临床上制定 的透析处方是建立在 以尿素( 分子量 6 0 D) 为代表的、 对小分子毒素清除的基础之上。虽然尿素本身毒性较 小 ， 但其血浆浓度升高可反映其它尿毒症毒素的血浓 度升高 ， 另外尿素本身具有在体 内分 布均匀、 转运迅 速 、 易于被透析清除、 便于测定等特点。在 2 0世纪 8 0 年代初期 ， 美国透析研究协作组首先提 出采用时间平 均尿素浓度作为评价血液透析充分性 的参数， 从此开 始了动力学参数量化透析剂量的应用

3、。之后 ， 又有学 者相继提出了以尿素清除指数、 标准化蛋 白分解率、 尿 素下降率 、 溶质清除指数等作为判断透析充分性指标。 尿素清除指数 即 K t V， 为透析器清除尿素容积 占 体内总尿素容积的比例 ， 其 中 K代表透析器对尿素的 清除率( L h ) ， t 为单次透析时间( h ) ， V为尿素在体 内 的分布容积( L ) 。K t 乘积反映了单次透析对尿素的清 除量 ， K t V则反映单次透析清除尿素量 占患者体 内尿 素总量的比例。K T V是一个无单位的 比值 ， 若 K t V = 1 0则意味着透析过程中所净化的血液总量与 V即 尿素分布容积相等。 K t V的测

4、 定方 法 自从美国透析研究协作组单室模型的研究结果公 布后 ， 单室尿素动力学模型作为量化和监测血液透 析的有效方式逐渐得到承认 。单室模型是基于以下假 设而建立的： ( 1 ) 尿素在人体 内混合 良好 、 分 布均匀 ， 视体液为单室； ( 2 ) 溶质通过恒定 的蛋 白分解速率持 作者单位： 1 0 0 0 2 0首都医科大学 附属北京朝阳医院血液净化中心 综 述 与 讲 座 续地在单室 内增加 ； ( 3 ) 溶质 由残 肾功能持续清除， 由 透析间断清除， 根据血浆浓度遵循第一级程度原则清 除l 2 。G o t c h等 在对美 国透析研究协作组 1 9 8 5年 的结果重新分析

5、后认为， 单室 K t ， V( s p K t V) 是衡量透 析充分 性 的最 佳 指标 ， 其公 式为 ： s p K t V= 一L n 1 ( 0 4 9 n P C R 一 0 1 6 ) C o ， 其 中 n P C R=2 0 3 Ac+ 0 1 6 ， n P C R为标准蛋 白分解率 ， 与 B U N值密切相关 ， C 为透 析前 B U N浓度 ， C=透析 前 B U N 一透 析后 B U N。此项研究还发现 ， s p K t V低于 0 8与透析患者 的高死亡率相关。 继 G o t c h公式之后 ， 又有许多学者提 出了更为简 便的 s p K t V计算

6、方法。其中 D a n g i r d a s 第二代公式在 目前 临床上应 用最 为 广泛 ， 即 s p K t V= 一L n( R一 0 0 0 8 t )+( 4 3 5 R)u F w。公式 中 R为透析后和 透析前血尿素氮浓度 比值 ， t 为透析时间( h ) ， U F为超 滤量( L ) ， W 为透析后体重( ) 。 单室尿素动力模型存在 以下不足 ： ( 1 ) 单室 K t V 模型是视机体为溶质均匀分布的单一室 ， 同时还忽略 了透析中尿素的产生量 、 容量变化 以及溶质 的室间转 运系数等变量因素 ， 因此使计算结果过高地估计了实 际清除量 ； ( 2 ) 透析结

7、束后 ， 房室不平衡分布的尿素开 始 由高浓度房室向低浓度房室缓慢弥散 ， 从而导致透 析后尿素反弹 。尿素反弹约需 3 06 O分钟才能达 到平衡状态， 因而在透析结束时的非平衡状态立即采 血检测尿素浓度所计算 的 K T V值偏 高； ( 3 ) P e d r i n i 等 用不同方法测定 了透析后溶质浓度反跳率 ， 对一 室和二室模型进行了比较 ， 显示透析结束 4 8分钟血浆 尿素平衡浓度比透析刚结束时高 7 5 ， 并发现透析 效率越 高， 反 弹 率 越 高。 因此 ， 出现 了平 衡 K t V ( e K t V) 的概念。e K t V通常 比 s p K t V低 0

8、1 5 0 2 K t V单位 。因此 ， K D O Q I 指南建议 s p K t V最小值 和 目标值分别为 1 2和 1 4， 则 e K t V的最小值和 目标 值应为 1 0 5和 1 2 5 。欧洲指南建议应用 e K t V评价 透析充分性， 目标值为 1 4 。 残余 。肾 功 能 与 患 者 的 预 后 相 关_ 6 。 因 此 ， 临床内科杂志 2 0 1 1 年 5月第 2 8 卷第 5期J C l i n I n t e r n Me d ， Ma y 2 0 1 1 ， V o l ， 2 8 ， N o 5 N K F D O Q I 建议将残余肾功能加入到透析

9、充分性 的计 算中， 但在临床实际应用中太麻烦。简化的方法就是 设定一个残余肾尿素清除率的临界值( 2 m l m i n ) ， 高 于此值时残余肾功能应被考虑在 内， 低于此值 即可忽 略。残余肾功能 2 ml m i n的患者应定期监测残余肾 清除率的变化， 以避免残余肾功能丧失时透析不足并 在计算所需透析剂量时参考。 目前 K t V的计算公式未考虑残余 肾功能对尿素 清除 ， 也不能用于计算标准化蛋 白分解率 。K t V不是 实际测定值 ， 而是通过测定透析前、 透析后血尿素氮及 数学模型推测的透析剂量 ， 按双室模型理论 ， 透析后出 现尿素氮反跳 、 透析中动静脉瘘和心肺再循环

10、等因素， 使计算出的 K t V值偏高。因此 ， 美 国透析研究 协作 组推荐 ： 在血液透析结束 时， 关掉透析液泵 ， 降低超滤 率 ， 接着将血流速度减低至 5 01 0 0 m l m i n ， 维持 1 5 秒钟 ， 然后迅速从动脉管 中抽取血标本 ， 即可校正上述 再循环等因素所造成 的误差。K t V仍存在操作繁琐 、 计算复杂， 透析后 3 0 6 0分钟血尿素氮浓度的测定难 实施等问题 ， 且 缺乏 K t V数值与患者最终结局 的量 效关系研究。 在线尿 素清 除率监 测器 ( O C M) 监 测 K t V值 ： O C M是透析机上配置的一种 O C M软件。O C

11、 M 的基 本原理是在透析器透析液出液端加装电导率探头， 假 设尿素与钠的清除系数是一致的 ， 通过透析液离子在 透析器中的清除来推算尿素的清除， 其结果 比较可靠。 监测时首先选择 O C M监测方式 ， 按要求输入患者的身 高、 体重 、 年龄和红细胞压积 ， 最后输入 K t V的 目标 值， 该 目标值根据患者既往抽血计算所得 K t V值确 定。O C M方法简便易行 ， 准确率较高 ， 所测得 的 K t V 值与常规方法计算的 K t V值无显著差异 ， 可作为临 床评价透 析充 分性 的简 便 而 比较 可 靠 的指 标 。 O C M所测 K t V无需抽血化 验， 并 能在

12、透析治疗 中实 时观察到 K t V曲线变化 ， 了解 当时 K t V值 ， 方便快 捷 ， 使医师能够及时调整透析处方 ， 保障透析充分性。 K t V的临床意义 美国一项多中心 、 大样本协作研究提示 K t V每 增加 0 1 ， 病死率下降 7 。 目前认为 K t V 目标值为 1 21 d时 ， 表示透析充分。但也有研究发现 ， K t V 1 3 、 尿素下降率超过 7 0 ， 并不能提 高患 者存活 率。因此 ， 大剂量透析是否有益 ， 目前 尚有争议。美 国 国立研究院资助的 H E MO研究对此进行 了观察 ， 将入 选患者随机分为 2组 ， 分别接受 K T V为 1

13、3和 1 7 透析剂量 的治疗 ， 结果发现接受高透析剂量的患者生 存率并无延长 ， 住院率未下降 ， 也未发现明显的营养状 3 0 3 况优势和其它方面的益处。因此 ， 美 国透析研究协作 组推荐 ， 对单室模型尿素清除指数至少要 1 2 ， 每次 透析尿素下降率达 6 5 。 K t V值可根据透析前后尿素下 降率 ( U R R) 来计 算。U R R的意义是单次 透析后尿素下 降的量。优点 是计算简单 ， 并能迅速确定透析剂量。美 国透析研究 协作组推荐 ， 尿素下降率平均要达到 6 5 ， 即相 当于 尿素清除指数等于 1 2 。一些临床研究证实尿素下降 率和病死率呈负相关 ， 尿素

14、下降率每增加 5 ， 病死率 下降 1 1 ， 作为预测透析病死危险时， 尿素下降率和 尿素清除指数值意义相 当。但评价透析充分性 时， 尿 素下降率存在一些缺 陷。按美 国透析研究协作组研 究 ， 尿素清除指数和尿素下降率之 间并非呈严格的直 线关系， 当尿素下降率相 同时 ， 如果超滤量增大， 尿素 清除指数随之增大， 但如果尿素下降率有轻微降低 ， 尿 素清除指数既有明显下降。因此， 尿素下降率虽然有 助于确定透析方案， 但其精确度较低。标准化蛋 白分 解率的意义是 ： 蛋 白质分解代谢与蛋 白质摄人有关 ， 但 饮食 中蛋白质的摄人量不易准确计算 ， 标准化蛋 白分 解率能更准确地估计

15、饮食 中的蛋 白摄入量 ， 因而能纵 向分析患者的营养状况， 更好指导饮食中蛋白质摄人。 K t V的局限性 1 身材对 K t V的影响 ： K是透析器清除率 ， 是一 个常数 ； 透析时间 t 通常为 3 4小时 ， 因此 K T值相对 固定在 4 6 L左右。假设 尿素分布容积 为 3 5 L ， 计算 K t V为 1 3 ， U R R为 7 0 。同样 条件 下 ， 某个 患者 U R R和 K t V 过高 ， 说 明此 患者 V较 小 ； 相 反如 果 U R R和 K t V 值 过 低 ， 说 明患 者 尿 素分 布 容 积 较 大 m J 。Wo l f e _ 】 证实

16、体形 大小与生存率呈 正相关 。 尿素分布容积偏小可能是死 亡的危险因素 。尿素 分布容积值小有两种可能 ， 一是患者本来体形就小 ， 但 也有可能是营养不良所致进行性消瘦。因此一部分高 K t V的透析患者死亡率也高 。根据不 同体形将患者 分组后 比较 ，同样体形患者 K t V值 与生存率的相关 性 明显增加。为了避免体形小 的患者透析后反跳幅度 大带来 的影响 ， 2 0 0 6年 K D O Q I 临床实践指南认为 ， 身 材小的患者需要更大的透析剂量。 2 性别对 K t V的影 响： H E MO研究 H 的数据 显示 ， 女性透析患者接受大剂量透析 的生存 率明显高 于标准透

17、析剂量者 ； 但接受大剂量透析 的男性患者的 生存率反而下降。女性透析患者需要更大透析剂量的 原因 目前 尚不清楚。是存在透析剂量 一性别之间的相 互影响， 还是统计上的问题 ， 尚不 明确。有作者 提 出应根据体表面积 ( B S A) 来标化透析剂量 ， 而不是根 3 0 4 晦床 内科杂志 2 0 1 1 年 5月第 2 8卷第 5期J C l i n I n t e r n M e d ， Ma y 2 0 1 1 ， V o l ， 2 8 ， N o 5 据尿素分布容积 ( V) 来标化。男性患者和女性患者 的 V： B S A有 1 5 的差别 。但根据 目前透析剂量指南 ， 如

18、 果男性患者和女性患者的尿素分布容积相同 ， 其透析 剂量就应相 同； 但是女性患者的 B S A高 1 5 ， 故其根 据 B S A标化 的透析剂量就低 了 1 5 。鉴于此理论数 据结合 H E M O研究的结果 ， 女性透析患者的透析剂量 应增加。 3 营养不 良对 K t V的影响 ： 营养不 良所致体重 下降会使尿素分布容积减少， 而使 K t V值升高， 甚至 超过 目标值。营养不 良患者若降低其 K t V值则会导 致透析不充分 。因此 ， 出现营养不 良的症状时 ， 需设定 更高的 K t ， V值。 透析充分性是一个综合性 的概念 ， 从理想化的角 度来讲， 透析充分意味着

19、患者 的生活质量和预期寿命 能够恢复到未患肾脏病时的水平 ， 但这在实践 中很难 达到， 而笼统地讲透析充分是指能最大程度地提高患 者的生活质量 ， 有最少的并发症 ， 能保证患者有最佳的 生活和工作能力。总体评估透析充分性的内容应包括 患者身心健康 、 营养状态、 于体重 、 血压 、 蛋白分解率、 贫血 、 心功能状态 、 骨关节病变、 中小分子物质清除率 等 ， 而 K t V是小分子毒素的清除指标 。因此仅仅用 K T V评价透析充分性有其片面性 。 参 考 文 献 1 L o w r i e E G， L a i r d N M， He n r yR R P r o t o c o

20、l f o r t h e N a t i o n a l C o o p e r a t i v e D i a l y s i s S t u d y K i d n e y I n t ， 1 9 8 3 ， 2 3 ( S u p p l e 1 3 ) ： S 1 1 - 1 8 2Mo v i l l i E S i m p l i fi e d a p p r o a c h e s t o e a l c u l a t e K t v I t t i m e f o r a g r e e me n t Ne p h r o l Di a l T r a n s p l a

21、n t 1 9 9 6 1 1 ： 2 4 _ 2 7 3 G o t e h F A， S a r g e n t J A A me c h a n i s t i c analy s i s o f th e N a t i o n a l C o o p e r a - t i v e D i a l y s i s S t u d y (N C D S ) K i d n e y I n t ， 1 9 8 5 ， 2 8 ： 5 2 6 - 5 3 4 4D a u g i r d a s J T， G r e e n e T， D e p n e r T A， e t a 1 F

22、a c t o r s t h a t a f f e c t p o s t d i al y s i s r e b o u n d i n s e rum u r e a c o n c e n t r a t i o n i n c l u d i n g t h e r a t e o f d i aly s i s： r e s u l t s f r o m t h e HE MO S t u d y J Am S o c Ne p h r o l 。 2 0 0 4， 1 5： 1 9 4 - 2 0 3 5 P e d r i n i L A， Z e r e i k S ，

23、 R a s m y S C a u s e s ， k i n e t i c s and c l i n i e a l i m p l i c a t i o n s o f p o s t h e mo d i aly s i s u r e a r e b o u n d Ki d n e y I n t ，1 9 8 8，3 4： 8 1 7 8 2 4 6 V i g l i n o G， N e r i L， B a r b i e fi S I n c r e me n t a l p e ri t o n e a l d i al y s i s ： e f f e c t

24、 s o n t h e c h o i c e o f d i a l y s i s mo d a l i t y， r e s i d u al r e n al f u n c t i o n an d a d e q u a c y K i d n e y I n t ， 2 0 0 8 ， 1 0 8 (S u p p l e ) ： $ 5 2 - 5 5 7 U h l i n F ， F r i d o l i n I ， Ma g n u s s o n M， e t a 1 D i a l y s i s d o s e ( K t V)a n d c l e aran

25、c e v a r i a t i o n s e n s it i v i t y u s i n g me a s u r e me n t o f u l t r a v i o l e t a b s o r - b a n c e( o n - l i n e ) ， b l o o d u r e a ， d i a l y s a t e u r e a a n d i o n i c d i a l y s a n e e N e p h - r 0 l Di a l T r an s p l an t 2 0 0 6。 2 1： 2 2 2 5 - 2 2 31 8 V l

26、a t k o v i V S t o j i m i r o v i B D e t e r mi n a t io n o f t h e d e l i v e r e d h e mo d i a l y s is d o s e u s i n g s t an d a r d me t h o d s a n d o n 1 i n e c l e a r a n c e mo n i t o rin g Vo j n o s a n i t P r e g l ， 2 0 0 6 ， 6 3 ： 7 4 3 - 7 4 7 9 C h e r t o w G M， O w e n

27、 wF ， L a z a r u s J M， e t a1 E x p l o r i n g t h e r e v e r s e J s h a p e d c u r v e b e twe e n u r e a r e d u c t i o n r a t io a n d mo r t a l it y Ki d n e y I n t ， 1 9 9 9， 5 6： 1 8 7 2 1 0 K o p p l e J D， Z h u X， L e w N L ， e t a 1 B o d y w e i g h t - f 0 r h e i g h t r e l

28、a t i o n s h i p s p r e d i c t mo r t ali t y i n ma i n t e n an c e h e mo d i a l y s i s p a t i e n t s Ki d n e y I n t ， 1 9 9 9， 5 6： 1 1 3 6 1 1 wo RA， As h b y V B， D a u g i r d a s J T， e t a 1 B o d y s i z e ， d o s e o f h e m o d i a l y - s i s ， a n d mo rt a l i t y Am J Ki d n

29、 e y Di s ， 2 0 0 0， 3 5： 8 0 1 2 D a u g i r d a s J T D i al y s i s a d e q u a c y and k i n e t i c s C u r r O p i n N e p h ml Hy p e r t e n， 2 O 0 0， 9： 5 9 9 1 3 D e p n e r T， D a u g i r d a s J ， G r e e n e T， e t a 1 D i al y s i s d o s e a n d t h e e f f e c t o f g e n d e r a n d

30、 b o d y s i z e o n o u t c o me i n t h e HEMO S t u d y Ki d n e y I n t ， 2 o o 4 6 5： 1 3 8 6 1 3 9 6 1 4 D a u g ir d as J T， G r e e n e T， C h e r t o w G M， e t a 1 C a n r e s e ali n g d o s e o f d i a l y s i s t o b o d y s u r f a c e are a i n the HE MO s t u d y e x p l a i n t h e

31、d i ff e r e n t r e s p o n - s e s t o d o s e i n wo me n v e rsu s me n ? Cl i n J Am S o c Ne p h r o l ， 2 0 1 0， 5： l 6 2 8 1 6 3 6 1 5 D a u g ir d a s J T ， D e p n e r T A， Gr e e n e T ， e t a 1 S u r f a c e - are a - n o r m ali z e d K t V ： a me t h o d o f r e s c ali n g d i a l y s

32、 i s d o s e t o b o d y s u r f a c e are a - i mp l i c a t i o n s f o r d i ff e r e n t - s i z e p a t ie n t s b y g e n d e r S e mi n Dia 1 2 o o 8 2 1： 41 5-4 21 ( 收稿 日期 ： 2 0 1 1 -0 4 - l O) ( 本文编辑 ： 杨泽平 ) 本刊对论文统计学处理 的有关要求 读 者作 者编 者 1 统计研究设计 ： 应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计( 分为前瞻性、 回顾性还是横断面调查研究

33、) ， 实验研究 ( 应交代具体的设计类型， 如自身配对设计、 成组设计、 交叉设计、 析因设计、 正交设计等) ， 临床试验设计( 应交代属于第几期临床试 验， 采用了何种盲法措施等) ； 主要做法应围绕 4个基本原则( 重复、 随机、 对照、 均衡) 概要说明， 尤其要交代如何控制重要非试验因 素的干扰和影响 。 2 资料的表达与描述 ： 用 s 表达近似服从正态分布的定量资料， 用 M( Q ) 表达呈偏态分布的定量资料； 用统计表时， 要合理 安排纵横标目， 并将数据的含义表达清楚； 用统计图时， 所用统计图的类型应与资料性质相匹配， 并使数轴上刻度值的标法符合数 学原则 ； 用相对数

34、 时， 分母 不宜 J 、 于 2 0 ， 要 注意 区分百分率与百分 比。 3 统计分析方法的选择： 对于定量资料， 应根据所采用的设计类型、 资料年具备的条件和分析目的， 选用合适的统计分析方法， 不应盲 目套用 t 检验和单因素方差分析； 对于定性资料， 应根据所采用的设计类型、 定性变量的性质和频数所具备的条件以及分析 目的， 选用合适的统计分析方法， 不应盲目套用) ( 2 检验。对于回归分析， 应结合专业知识和散布图， 选用合适的回归类型， 不应盲 目套用简单直线回归分析， 对具有重复实验数据检验回归分析资料 ， 不应简单化处理 ； 对于多因素、 多指标资料， 要在一元分析的基 础

35、上， 尽可能运用多元统计分析方法， 以便对因素之问的交互作用和多指标之间的内在联系作出全面、 合理的解释和评价。 4 统计结果的解释和表达 ： 当P 0 0 5或 P 0 0 1时， 应说对比组之间的差异具有统计学意义， 而不应说对比组之间具有显著 性( 或非常显著性) 的差异； 应写明所用统计分析方法的具体名称( 如： 成组设计资料的t 检验、 两因素析因设计资料的方差分析、 多 个均数之间两两比较的 q 检验等) ， 统计量的具体值( 如 ： 3 4 5 ， x = 4 6 8 ， F= 6 7 9等) ； 当涉及到总体参数( 如总体均数、 总体率 等) 时， 在给出显著性检验结果的同时， 再给出9 5 置信区间。