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1、解放军医学院学报 Acad J Chinese PLA Med Sch Apr 2013，34（4） 313 临床研究 下肢深静脉血栓发病风险的临床等级评估 李娟，李俊来，高德伟，万文博，刘小平，唐杰 解放军总医院 超声科，北京100853 摘要 ： 目的 分析下肢深静脉血栓 (lower extremity deep vein thrombosis，LDVT) 发病风险因素，尝试建立下肢深静脉血栓发 病风险的临床评分分级系统。方法 回顾性分析我院 2010 年 10 月 1 日 -11 月 30 日疑似下肢深静脉血栓的各科住院患者 共 677 例，对 11 项风险因素进行等级评估，计算每项风
2、险因素的 OR 值及赋值，对每位研究对象进行综合评分，建立量 化分级系统。结果 发病因素评分为 2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 分的各组中，血栓发生构成比分别为 11.34%、 12.63、18.18、26.23、30.65、36.84、40.31、52.08、57.78%、64.44%、81.58%。通过 ROC 曲线得出 7 分 为区分血栓和未出现血栓的最佳界点。初步建立分级系统 3 分为低度可疑 LDVT，46 分为中度可疑 LDVT， 7 分为高度 可疑 LDVT。结论 本研究建立的 LDVT 风险评分系统能够为临床评价 LDVT 发病危险程度提供初步较可靠的依据。
3、关键词 ： 下肢深静脉 ； 血栓形成 ； 风险因素 ； 等级评估 中图分类号： R 654.4文献标志码： A文章编号： 2095-5227(2013)04-0313-03DOI：10.3969/j.issn.2095-5227.2013.04.001 网络出版时间 ： 2012-12-19 08:49网络出版地址 ： Clinical grading of risk factors for deep venous thrombosis in lower extremity LI Juan, LI Jun-lai, GAO De-wei, WAN Wen-bo, LIU Xiao-ping,
4、TANG Jie Department of Ultrasonography, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: LI Jun-lai. Email: li_ Abstract: Objective To analyze the risk factors for lower extremity deep venous thrombosis (LDVT) and establish its clinical scoring system. Methods Clinical data
5、about 677 patients with suspected LDVT in lower extremity admitted to our hospital from October 2010 to November 2010 were retrospectively analyzed. Eleven risk factors were assessed according to their grading. OR value of each factor was calculated. A quantitative grading system was established acc
6、ording to the comprehensive score of each patient. Results The incidence of LDVT in lower extremity was 11.34%, 12.63%, 18.18%, 26.23%, 30.65%, 36.84%, 40.31%, 52.08%, 57.78%, 64.44%, and 81.58% respectively in the patients with a risk factor score of 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, and 12. A score
7、of 7 as shown on ROC curve could show the best point in lower extremity with or without LDVT. A grading system with a score 3, 4-6 and 7 was established for mild, moderate and severe LDVT, respectively. Conclusion The LDVT risk scoring system we established in this study can provide preliminary and
8、reliable evidence for the clinical assessment of risk factors for LDVT in lower extremity. Key words: lower extremity deep vein; thrombosis; risk factors; grade evaluation 在我国下肢深静脉血栓 (lower extremity deep vein thrombosis，LDVT) 发病率和确诊率逐年升高。 LDVT 由多个危险因素交互作用而引发，大部分 患者早期没有症状，对患者进行 LDVT 发病风险的 等级评估，及早给予相
9、应的预防及治疗能够有效减 少 LDVT 后遗症及肺栓塞的发生 1。早在 1995 年 Wells 等研究制定了 Wells 临床评估量表用于对疑似 LDVT 患者进行评估 2。随着对 LDVT 发病风险因 素的研究，证实了年龄、肢体活动受限、血栓史、 恶性肿瘤、心脏病、肢体损伤、糖尿病、炎症、肾 病、 外科手术、 静脉曲张均为 LDVT 的高危因素 3-5。 本研究将各高危因素考虑在内建立分级系统，相比 Wells 表对高危患者的评估更加全面。 资料和方法 1 临床资料我院 2010 年 10 月 1 日 -11 月 30 日 疑似下肢深静脉血栓的住院患者677例。男319例， 女 358 例
10、，男女比例 11.2 ； 年龄 1094 岁，平均 52 岁 ； 病程 12 h20 年。 2 诊断方法全部病例均进行下肢静脉彩色多普 勒超声检查，并由临床确诊。超声采用线阵探头， 频率 6.010.0 MHz，部分肢体肿胀检查髂静脉者用 凸阵探头，探头频率 2.05.0 MHz。检查者取卧位， 下肢外展，采取两侧对照，由近及远，多切面扫查， 顺序依次为股总静脉、股深静脉、股浅静脉、腘 收稿日期 ： 2012-10-22 基金项目 ： 全军医药卫生基金课题 (09BJZ02) Supported by the Project of Medicine and Health Science Res
11、earch of Chinese PLA(09BJZ02) 作者简介： 李娟，女，在读硕士。研究方向： 浅表器官的超声诊断。 Email: 通信作者 ： 李俊来，男，硕士，主任医师。Email: li_ 314 解放军医学院学报 Acad J Chinese PLA Med Sch Apr 2013，34（4） 静脉、胫后静脉、肌间静脉、大隐静脉，如果股 静脉有病变，再向上逆行检查髂静脉 6。LDVT 超 声诊断标准 ： 管腔内实性回声，管腔不能被压瘪 ； 管腔内血流信号充盈缺损，血流频谱失去期相性 改变，乏氏反应消失或减弱，挤压远端肢体血流 增强或减弱，静脉周围侧支循环形成 7。 3 LDV
12、T 风险因素分析及评分方法年龄、肢体活 动受限、近 3 年血栓史、恶性肿瘤、心脏病、肢体 创伤 ( 软组织损伤、骨折 )、糖尿病、感染 ( 炎症 )、 肾病 ( 急慢性肾炎、肾病综合征 )、外科手术、静脉 曲张为危险因素，计算各项危险因素 OR 值。根据 流行病学中的 OR 值 0.3 时有强关联，0.33.0 无 明显关联， 0.3 时有强关联， 10.0 时有极强 关联，赋值分别为 0、1、2、3 分 8。对每位研究 对象的 LDVT 发病风险进行量化评分，绘制 ROC 曲线，得到发生和未发生 LDVT 的最佳分界点，根 据分界点划分级别，初步建立一个分级系统。 4 统计学方法运用 SPS
13、S17.0 统计分析软件，定 量资料用t检验，计数资料用2检验和方差分析。 P 0.05 为差异有统计学意义。 结果 1 危险因素 OR 值及其赋值本组 677 例研究对 象中，通过彩色多普勒超声检查及临床确诊 LDVT 患者 226 例，未出现 LDVT 患者 451 例。各危险因 素的 OR 值及其赋值，见表。 2 血栓疑似评分根据每个血栓发生风险因素的 赋值，对每位研究对象评分，计算总分值 ( 表)。 可以看出随着分值的增加发生血栓人数的构成比 增加。因此分值越大，发生血栓的可能性也越大。 3 ROC 曲线分析出现及未出现下肢深静脉血栓的 最佳分界点为 7 分 ( 图)，其敏感度为 54
14、.04、 图 1ROC曲线图 曲线下面积为0.757， 标准误为0.02， P0.01， 95%可信区间为0.7180.796 Fig. 1ROC curves The area under the curves is 0.757 with SD of 0.02 (P0.01) and 95% CI: 0.718-0.796 特异度为 81.63、阳性预测值为 68.14%、阴性预 测值为 70.95%。 4 LDVT 危险程度分级根据以上结果建立分级系 统，1 级 ： 3 分，血栓发生率 11.98% ； 2 级 ： 46 分，血栓发生率 18.18%30.65%； 3 级： 79 分， 血
15、栓发生率 36.84%52.08% ； 4 级 10 分，血栓发 生率 57.78%。见表 3。 表 1各危险因素的 OR 值及其赋值 Tab. 1OR value of different risk factors Risk factors LDVT (n=226) No LDVT (n=451) ORDigital Age(yrs) 401983163.0232 40281350.3331 Activities limited(yrs) 31383.4442 0-32134430.2970 Thrombosis history in recent three years Yes953.81
16、82 No2174460.2670 Malignant tumor site Lung531310.5863 Pelvic1515314.7943 Other sites15211.4491 No73640.0080 Heart disease Yes9270.6401 No2174241.5321 Fracture, soft tissue injury Yes76593.3512 No1503920.2980 Diabetes Yes72553.3672 No1543960.2970 Infection, inflammation arthritis 38253.4832 No or in
17、flammation in other sites 1884260.2880 Nephropathy Yes32213.3882 No1944300.2980 Surgical site Joint and bone1043610.0233 Pelvic24173.1202 Other sites130.5711 No973950.1070 Varicose veins Yes1454715.4053 No814040.0650 讨论 下肢深静脉血栓形成是血液在深静脉腔内不正 常的凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从 解放军医学院学报 Acad J Chinese PLA Med Sch
18、Apr 2013，34（4） 315 表 3下肢深静脉血栓发生的危险程度分级及建议 Tab. 3Risk grading of LDVT in lower extremity and suggestions Grading Score Malignant rate(%) Suggestions 1 3 12D-dimer test followed by ultrasoundgraphy 24-618-31Ultrasoundgraphy for thrombus 37-937-52 Ultrasoundgraphy followed by precautionary mea- sures 4
19、 10 58 Ultrasoundgraphy followed by moderate treat- ment 而引起相应临床症状的一类疾病，如未得到及时和 适当的治疗易发展为血栓形成后综合征 (postthrom- botic syndrome，PTS)，甚至发生肺栓塞 (pulmonary embo- lism，PE) 而导致死亡 9。所以早期预测 LDVT，减 少 LDVT 及 LDVT 后遗症的发生至关重要。 当前国内主要采取Wells临床评估量表和D-二 聚体水平检查对患者进行超声检查前的评估 10。彩 色多普勒超声作为 LDVT 的首选诊断方法，与静脉 造影相比更方便临床跟踪观察
20、。有经验的超声医 师对 LDVT 的超声诊断符合率与静脉造影相当 11。 本研究与 Wells 量表不同的是未将患者的临床表现 纳入到研究指标中，考虑到大多数早期下肢深静 脉血栓患者无下肢肿胀、疼痛、压痛等显著症状， 同时许多患者因骨折、手术、炎症反应、制动等 也可引起肢体肿胀和疼痛，这些表现与血栓形成 后静脉回流障碍所致下肢肿胀、疼痛容易混淆 12。 单纯将发病的风险因素进行量化分级，能够提高 对未出现症状患者预测 LDVT 的准确性。 本研究在 Wells 临床评估量表基础上增加了临 床常见的危险因素，根据计算和统计学分析，将 下肢深静脉血栓发生的危险程度分为四级，每一 等级有相应的分值范
21、围和干预措施的建议，便于 指导医生下一步的诊疗方案。基层医院可采用本 分级系统在做超声检查前对病人进行评估血栓发 生的危险性，也可采用本分级系统筛查病例，对 低度可疑 ( 3 分 ) 的患者进行随访，而对高度可 疑 ( 7 分 ) 的病人给予相应的预防及治疗。 本研究为我院两个月的各科住院病例，在样本 量上存在一些不足，有待今后进一步收集可靠病例， 扩大样本量，更加准确细化下肢深静脉血栓风险因 素，增加评分的可靠性。分级系统需要更长期的随 访和更大样本量的支持。 参考文献 1 Rathbun S. Cardiology patient pages. The Surgeon Generals c
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