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1、首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯在无痛胃肠镜依托咪酯在无痛胃肠镜 麻醉中的应用麻醉中的应用 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 丁冠男丁冠男 12:27 1 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 无痛胃肠镜技术无痛胃肠镜技术 普通胃肠镜的缺陷： 做胃镜=痛苦+恶心 恐惧 治疗后复查依从性差 小儿或病
2、人因病情无法配合 内镜治疗技术的飞速发展： 内镜治疗的飞速发展 小肠镜检查：检查时间长，内脏牵拉痛 12:27 2 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 12:27 3 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 国内外无痛诊疗现状国内外无痛诊疗现状 国外： 在国外已普遍开展 主要由非麻醉医生实施 国内： 发展迅速，但规范性差 主要由麻醉医
3、生实施 12:27 4 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 国内无痛诊疗现状国内无痛诊疗现状 全国无痛胃肠镜现状调查显示，无痛胃镜检查中专职麻醉 医师（麻醉护士）普遍缺少 国内无痛胃肠镜开展近况调查, 2012 12:27 5 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 无痛胃肠镜麻醉方法无痛胃肠镜麻醉方法 GASTROINTESTINA
4、L ENDOSCOPY 2008 Vol68,No.5:815 12:27 6 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 药理学基础药理学基础 依托咪酯应用于无痛胃肠镜依托咪酯应用于无痛胃肠镜 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯药理特点依托咪酯药理特点 镇静作用可靠，效价高； 副作用小： 安全剂量范围（LD50/ED50）最宽
5、 循环呼吸稳定 注射痛轻 起效快，易掌控； 12:27 8 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯的镇静效价高依托咪酯的镇静效价高 现代麻醉学，第现代麻醉学，第3 3版，版，P481P481- -488488 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 依托咪酯依托咪酯硫喷妥钠硫喷妥钠丙泊酚丙泊酚 药效药效 1212 1 1 1.81.8 12:27 9 首都医
6、科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯的安全剂量范围宽依托咪酯的安全剂量范围宽 12:27 10 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯对循环几无影响依托咪酯对循环几无影响 丙泊酚丙泊酚 2 2- -2.5mg/kg2.5mg/kg 依托咪酯依托咪酯 0.3mg/kg0.3mg/kg 心排出量心排出量 15%15% 无影响无
7、影响 心脏指数心脏指数 15%15% 无影响无影响 心搏指数心搏指数 20%20% 无影响无影响 左室每搏做功指数左室每搏做功指数 30%30% 无影响无影响 全身血管阻力全身血管阻力 15%15%- -25%25% 无影响无影响 外周压力感受器外周压力感受器 抑制抑制 无影响无影响 米勒麻醉学米勒麻醉学 12:27 11 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 适用于短小操作：起效快、苏醒快适用于短小操作：起效快、苏醒快 药物 达峰（min） T1/2Ke0 (m
8、in) 依托咪酯 2 1.5 丙泊酚 2.2 2.4 12:27 13 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯是无痛胃肠镜的理想选择吗？依托咪酯是无痛胃肠镜的理想选择吗？ 依托咪酯特点依托咪酯特点 呼吸循环抑制轻 起效快，苏醒快 安全范围广 ？ 无痛胃肠镜的麻醉特点无痛胃肠镜的麻醉特点 无人工气道下全麻常见 大多操作时间较短 合并症多，病情了解不全 多数情况下孤军作战 12:27 14 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijin
9、g Friendship Hospital, Capital Medical University 文献复习文献复习 依托咪酯应用于无痛胃肠镜依托咪酯应用于无痛胃肠镜 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肠镜检查时，依托咪酯呼吸抑制轻微肠镜检查时，依托咪酯呼吸抑制轻微 #：P0.01 *：P0.05 丙泊酚组呼吸暂停的发生 率明显高于依托咪酯组 依托咪 酯 丙泊酚 P 呼吸暂 停(%) 3 63 0.001 12:27 16 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科
10、大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 丙泊酚组丙泊酚组SpOSpO2 2显著降低（显著降低（P P 0.050.05） J. Wu et al. / Contraception 87 (2013) 5562 12:27 17 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肠镜检查，依托咪酯血流动力学更稳定肠镜检查，依托咪酯血流动力学更稳定 Eur J Anaesthesiol.
11、 2009 May;26(5):370-6. 与依托咪酯组相比，丙泊酚组血压较低，心率较慢 12:27 18 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 肠镜检查时，依托咪酯组恢复时间较短肠镜检查时，依托咪酯组恢复时间较短 Eur J Anaesthesiol. 2009 May;26(5):370-6. 12:27 19 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical
12、University 依托咪酯注射痛发生率显著较低依托咪酯注射痛发生率显著较低 丙泊酚诱导期注射痛明显，尤其儿童 依托咪酯注射痛轻微 研究对象： 110名2-16岁 择期门诊手术患儿 随机、对照、双盲 依托咪酯0.3mg/kg 丙泊酚3mg/kg Nyman,Y, Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97 (4): 5369 (2006) 12:27 20 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托
13、咪酯用药方案依托咪酯用药方案 方案一 芬太尼0.5-1g/kg或舒芬太尼0.1g/kg iv；可联合静 注咪达唑仑0.02mg/kg 2min后，依托咪酯0.2-0.4 mg/kg缓慢iv直至患者入睡 如操作时间较长，可分次追加依托咪酯3-6mg/次或5-10 g/kgmin)持续iv 依托咪酯临床应用快捷指南（2012） 12:27 21 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯用药方案依托咪酯用药方案 方案二 依托咪酯3mg或瑞芬太尼30-50g iv
14、30s后，依托咪酯10-15mg缓慢iv 依托咪酯临床应用快捷指南（2012） 12:27 22 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯依托咪酯/ /丙泊酚联合用药丙泊酚联合用药 在给予小量丙泊酚的基础上在给予一定量的依托咪酯： 血流动力学稳定 减少肌阵挛 减少注射痛 12:27 23 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依
15、托咪酯依托咪酯/ /丙泊酚联合用药丙泊酚联合用药 E组：2 mg/ml依托咪酯 P组：20 mg/ml丙泊酚 PE组：2 mg/ml依托咪酯与20 mg/ml丙泊酚1:1混合 上述各组药物按200 ml/h恒定速率给药，直至BIS降至40 Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266 12:27 24 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯依托咪酯/ /丙泊酚联合用药丙泊酚联合用药 Saudi J Anaesth. 2
16、011 Jan-Mar; 5(1): 6266 EP联合缩短诱导时间 12:27 25 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯依托咪酯/ /丙泊酚联合用药丙泊酚联合用药 Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266 EP联合血流动力学更稳定 The systolic blood pressures were significantly decreased in propofol group compared to et
17、omidate and etofol group at 30 and 60 seconds and significantly lower than the basal levels at 210 and 240 seconds 12:27 26 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EPEP联合肌阵挛的发生率更低联合肌阵挛的发生率更低 0级：无肌阵挛； 1级：轻度肌阵挛； 2级：中度肌阵挛； 3级：重度肌阵挛。 Saudi J Anaesth. 2011 Jan
18、-Mar; 5(1): 6266 12:27 27 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University EPEP联合减少注射痛联合减少注射痛 0级：无痛； 1级：主诉疼痛； 2级：上肢回缩； 3级：主诉加回缩。 Saudi J Anaesth. 2011 Jan-Mar; 5(1): 6266 12:27 28 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University
19、 P组：丙泊酚1.5-2.0 mg/kg; E组：依托咪酯0.3-0.4 mg/kg; EP组：丙泊酚0.6-0.8 mg/kg,依托咪酯0.25 mg/kg 12:27 29 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 清醒时间无区别，依托清醒时间无区别，依托 咪酯用药总量显著下降咪酯用药总量显著下降 12:27 30 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical U
20、niversity EPEP组不良反应明显下降组不良反应明显下降 12:27 31 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 我院配方我院配方 福尔利+得普利麻+阿片类 阿片类药物：0.05mg芬太尼或2.5-5g舒芬太尼 得普利麻（kg/20）毫升数+福尔利（kg/10）毫升数 必要时复合咪唑安定 12:27 32 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Un
21、iversity 关注的问题关注的问题 肾上腺皮质功能抑制 肌阵挛 12:27 33 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能 对对19971997- -20082008年间年间30833083篇文献进行统计分析；篇文献进行统计分析； Annals of Emergency Medicine 56, No2, 2010 :105-113 12:27 34 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing F
22、riendship Hospital, Capital Medical University 抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能 结果：E组皮质醇浓度在术后短时间内低于其他组，病人 预后无差异； 结论：目前的证据显示依托咪酯短暂抑制肾上腺皮质功 能，但对住院时间、机械通气时间、ICU入住时间及术后 死亡率无明显影响。 Annals of Emergency Medicine 56, No2, 2010 :105-113 12:27 35 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical Univ
23、ersity 抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能 nmol/Lnmol/L 635nmol/L635nmol/L 55nmol/L55nmol/L 正正 常常 生生 理理 范范 围围 术前水平术前水平 华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能 影响是否造成不良后果的双盲对照研究”影响是否造成不良后果的双盲对照研究” 12:27 36 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 暂时性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义暂时
24、性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义 经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅1例74岁ICU病人报道 疑似术后出现肾上腺皮质功能抑制）； 降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的 时间也较短； 对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。 Millers Anesthesia, 7th Edition, Chapter 22: Intravenous Anesthetics 12:27 37 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 解决肌阵挛的
25、方法解决肌阵挛的方法 预注：提前30秒预注 0.03-0.05mg/kg依托咪酯 提前5分钟推注咪达唑仑2-3ml 提前应用阿片类药物 缓慢推注（推注时间在60秒以上） Ann Fr Anesth Reanim. 2006; 25(10):1041-5， Anesthesiology 2001; 90(1):482-484， Acta Anaesthesilo Scand 2003: 47(4): 482-484 J Clin Anesth. 2006;18(2):83-6 12:27 38 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 依托咪酯特点依托咪酯特点 循环稳 麻醉优 -降低围术期潜在风险 循环、呼吸稳定， 更平稳 起效、苏醒迅速， 易控制 注射痛少、镇静强， 更舒适 LD50/ED50 最宽， 更安全 配合镇痛药 更合理 12:27 39 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University 谢谢 谢谢 大大 家家 ！ 12:27 40