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1、医疗保障基金结算清单 定点医疗机构名称 定点医疗机构代码 医保结算等级 医保编号 病案号 申报时间 年 月 日 一、基本信息一、基本信息 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 岁 国籍 （年龄不足 1 周岁）年龄 天 民族 患者证件类别 患者证件号码 职业 现住址 省（区、市） 市 县 工作单位名称 工作单位地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 省（区、市） 市 县 电话 医保类型 特殊人员类型 参保地 新生儿入院类型 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 二、二、门诊慢特病诊疗信息门诊慢特病诊疗信息 诊断科别 就诊日期 诊断名称 诊断代码 手术及操作名称 手术及操
2、作代码 三三、住院诊疗信息住院诊疗信息 住院医疗类型 1.住院 2.日间手术 入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别 1.西医 2.中医（2.1 中医 2.2 民族医） 3.中西医 入院时间 年 月 日 时 入院科别 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 实际住院 天 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码 出院西医诊断 疾病代码 入院病情 出院中医诊断 疾病代码 入院病情 主要诊断： 主病： 其他诊断： 主证： 诊断代码计数 手术及操作名称 手术及操作代码 手术及操 作日期 麻醉 方式* 术者医师 姓名 术者医师 代
3、码 麻醉医师 姓名 麻醉医师 代码 主要： 其他： 手术及操作代码计数 呼吸机使用时间_天_小时_分钟 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 重症监护病房类型 （CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、 RICU、其他） 进重症监护室时间 （_年_月_日_时_分） 出重症监护室时间 （_年_月_日_时_分） 合计（小时） 输血品种 输血量 输血计量单位 特级护理天数*_ 一级护理天数*_ 二级护理天数*_ 三级护理天数*_ 离院方式 1.医嘱离院 2. 医嘱转院、转社区、转卫生院机构，拟接收机构名称 拟接收机构代码 3.非医嘱离院 4.死亡 9.其他 是
4、否有出院 31 天内再住院计划 1.无 2.有，目的 主诊医师姓名* 主诊医师代码* 四四、医疗收费信息、医疗收费信息 业务流水号： 结算期间： 年 月 日 年 月 日 项目名称项目名称 金额 甲类 乙类 自费 其他 床位费 诊察费 检查费 化验费 治疗费 手术费 护理费 卫生材料费 西药费 中药饮片费 中成药费 一般诊疗费 挂号费 其他费 金额合计 基基 金金 支支 付付 基金支付类型基金支付类型 金额金额 个个 人人 支支 付付 个人自付 医保统筹基金支付 其他支付： 个人自费 大病保险 医疗救助 个人账户 支付 公务员医疗补助 大额补充 企业补充 个人现金 支付 医保支付方式 1.按项目 2.单病种 3.按病种分值 4.疾病诊断相关分组（DRG） 5.按床日 6.按人头 9.其他 医疗机构填报部门 医疗机构填报人 （注：（注：“*”“*”代表选填数据代表选填数据指标指标）