《大脑中动脉闭塞性脑梗死的临床特征及诊治进展.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《大脑中动脉闭塞性脑梗死的临床特征及诊治进展.pdf（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、316 预后 在本组患者中,症状出现6 h内就诊并接受治疗 的患者其预后明显优于晚就诊者,这与非外伤性脑梗死是一致 的,未全瘫的患者恢复得较全瘫者快,儿童的预后明显优于成 人,这可能与儿童神经系统正在发育及侧支循环较易建立等因 素有关。 参考文献 1Liu WP, Ng KC, Hung JJ.Carotid artery injury with cerebral infarc2 tion following head and neck blunt trauma:report of a case J .The Yale Journal ofBiology andMedicine, 2005,
2、78: 149 - 153. 2Rutherfoord GS, DadaMA, Nel JP, et al .Cerebral infarction and in2 tracranial arterial dissection in closed head injury J .An J Forensic Med Pathol, 1996, 17 (1) : 53 - 57. 3Pittock SJ, Moroney JT, AlexanderM,et al .Traumatic bilateralcarot2 id dissection with concomitant cerebral in
3、farction J .J Emerg Med, 2001, 20 (1) : 33 - 38. 4DeCaro R, Munari PF,Parenti A.Middle cerebral artery thrombosis following blunt head trauma J .Clin Neuropathol, 1998, 17 (1) : 125. 5McKevitt EC,Kirkpatrick AW, Vertesi L,et al .Identifying patients at risk for intracranial and extracranial blunt ca
4、rotid injuries J .Am J Surg, 2002, 183: 566 - 570. 6Laitt RD, Lewis TT, Bradshaw JR.Blunt carotid arterial trauma J . Clin Radiol, 1996, 51 (2) : 117 - 122. 7 谭立宇 1外伤性脑梗死61例诊断与治疗J 1临床和实验医学杂 志, 2006, 5 (10) : 1504 - 1505. 8 徐如释,王伟民 1现代颅脑损伤救治策略M 1长春:吉林科学 技术出版社, 1998: 105 - 113. 9 杨天和,孙志华,张云亭 1创伤性脑梗死的M
5、R与PET成像研究 进展J 1国际医学放射学杂志, 2008, 31 (2) : 90 - 94. 10 樊立林,董宝强,王哲 1高压氧治疗外伤性脑梗死的临床观察 J 1实用神经疾病杂志, 2005, 8 (1) : 35. (收稿日期: 2010 - 01 - 12;修回日期: 2010 - 04 - 19) (本文编辑:王俊懿) 诊治分析 大脑中动脉闭塞性脑梗死的临床特征及诊治进展 邓 丽,刘晓冬,张拥波,王得新 基 金 项 目:北 京 市 优 秀 人 才 培 养 专 项 经 费 资 助 (20051D0300102) ;北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划项 目资助(2009 - 3
6、 - 07) 作者单位: 100050北京市,首都医科大学附属北京友谊医院神经 内科 通讯作者:张拥波, 100050北京市,首都医科大学附属北京友谊 医院神经内科;E - mail:ybzhangcnsina1com 【 关键词 】 大脑中动脉闭塞;分型;诊断;治疗 【 中图分类号 】R 74313【 文献标识码 】A【 文章编号 】1007 - 9572 (2010) 6C - 2018 - 04 脑血管病是一类严重威胁人类健康和寿命的常见病。在我 国,血管性疾病、肿瘤和慢性呼吸系统疾病是导致死亡的主要 病因。与西方国家不同,我国脑血管病占绝大多数,因脑卒中 死亡的人数超过冠心病死亡人数的
7、3倍;而年龄调整后的首次 脑卒中发病率与发达国家比较并无明显差异 1 。缺血性脑血 管病约占全部脑血管病的70%80% ,主要由脑动脉粥样硬 化(atherosclerosis, AS)引起管腔狭窄,血流减少或完全闭 塞所致。临床上,大脑中动脉闭塞(middle cerebral artery oc2 clusion, MCAO)远远多于其他动脉闭塞,并在缺血性脑血管 病中占有重要位置。本文将围绕MCAO性脑梗死的流行病学、 临床分型与发病机制、诊断、治疗及预后等方面进行综述。 1 大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)狭窄或闭塞的 流行病学、病因及危险因素 脑卒
8、中患者AS的分布具有明显的种族差异,中国人、西 班牙裔和非洲裔美国人更易发生颅内大动脉狭窄,而白种人更 易出现颅外颈动脉狭窄。Wong等 2 利用多普勒超声 ( tran2 scranial doppler, TCD)技术,观察到40岁以上的中国农村居 民无症状的颅内AS发病率为619% ,多因素分析显示高血压、 糖尿病、冠心病和脑卒中家族史是颅内动脉狭窄的危险因素。 Wong等 3 还利用 TCD检测了3 057例具有高血压、糖尿病或 高脂血症等至少1项危险因素的患者,发现1216%的患者具 有MCA狭窄;高龄、高血压、糖尿病和高脂血症为其相关危 险因素;且随着危险因素数目的增加, MCA狭
9、窄的发生率亦 增加,具1项危险因素者MCA狭窄发生率为712% ,而具有4 项危险因素者为2916%。Thomas等 4 观察了 2 197例糖尿病 患者,其中合并MCA狭窄者272例,从中发现MCA狭窄可增 加2型糖尿病患者血管事件的死亡率。颅内AS性卒中在白种 人、非洲裔和西班牙裔美国人中分别占所有缺血性脑卒中的 9%、17%和15%;而对于中国人,颅内AS性卒中占所有缺 血性脑卒中的33%37%。颅内大动脉狭窄率达50%99%。 首次发生脑卒中或短暂性脑缺血发作( transient ischemic at2 tack, TI A)的患者,即使给予抗栓治疗, 2年内仍将面临 12%14%
10、再次脑卒中的风险;在高危人群中,脑卒中复发的 年发病率将超过20% 5 。恶性 MCA梗死(malignantMCA in2 farction, MM I)仍是缺血性脑卒中最致命的形式,如果不进行 积极治疗,病死率高达80%。据报道不完全或完全性MCAO 者占幕上缺血性卒中的10%。恶性脑卒中每年发生率为10 20/10万 6 ,与其他缺血性卒中患者相比,多数MM I者既往 8102 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 无卒中病史,女性发病率更高;并且MM I者似乎
11、更年轻。 MM I比没有占位效应的脑梗死更常累及脉络膜前动脉 7 。慢 性进展性MCAO性梗死发病率相对较低,通常在行颅脑磁共 振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)或TCD 检查时发现,其临床症状轻或完全无症状。MCAO最常见的病 因为栓塞,而来源于心脏的栓子容易发生自溶,可使一半以上 的患者无症状或症状轻微; AS性血栓形成是MCAO的少见病 因,而对于亚洲人来讲,颅内AS性血栓形成所致MCAO却较 为常见 8 。 2MCAO分型 211 按部位分型 Satio等早在1987年将MCAO分为3型:I 型为MCA起始部闭塞;型为MCA主干远端闭塞
12、;型为 MCA主干分支或M2段闭塞。有人观察到I型中栓塞者明显多 于血栓形成者,主要表现为深穿支动脉梗死的同时多合并皮质 和(或)分水岭梗死。 型中单发梗死多见于血栓形成者, 以皮质或分水岭梗死多见;多发梗死多见于栓塞。 型中单发 梗死多见于血栓形成所致的分水岭梗死,而栓塞性闭塞患者易 导致皮质梗死 9 。 212 按病程分型 将MCAO分为急性和慢性进展性闭塞。前 者多由心脏栓子或颈动脉狭窄斑块脱落的栓子堵塞MCA主干 所致,常出现大面积脑梗死。后者是在AS斑块基础上,不断 发展加重,最后完全闭塞;患者可能只表现为TI A、斑片状脑 梗死或完全无症状。 213按症状分型 分为有症状和无症状性
13、MCAO性梗死。 MCAO症状的有无及轻重取决于闭塞的类型、部位、病因、侧 支循环及脑循环储备能力等。通常急性MCAO,因侧支循环形 成较少,临床症状较重;而慢性血栓形成所致闭塞一般临床症 状较轻或无症状,可能仅表现为 “ 不典型 ”的MCAO综合 征 8 。另外 ,双侧MCAO通常较单侧症状重。 3 临床特征 MCA主干闭塞一般可导致病灶对侧中枢性面、舌瘫和偏 瘫(基本均等性)、偏身感觉障碍及偏盲(三偏 ) ; 优势半球 受累出现完全性失语症,非优势半球出现体象障碍。MCA皮 质支上干分支闭塞可导致病灶对侧面部、手及上肢轻偏瘫和感 觉缺失,下肢不受累;伴运动性失语(优势半球)和体象障 碍(非
14、优势半球 ) , 无同向性偏盲;下干分支较少单独出现闭 塞,闭塞后可导致对侧同向性偏盲,下部视野受损严重;对侧 皮质感觉如图形觉和实体辨别觉明显受损,病觉缺失、穿衣失 用和结构性失用等,无偏瘫;优势半球受累出现感觉性失语, 非优势半球出现急性意识模糊状态。深穿支闭塞可导致皮质下 失语。MCAO多见于右侧,这可能与右侧颈动脉系统的生理结 构有关。慢性MCAO的临床症状一般较轻或无症状,并且多 数患者无严重的血循环动力学障碍,氧摄取分数(oxygen ex2 traction fraction, OEF)增加者,通常大脑其他部位具有严重 血循环障碍和其他血管病变,尤其是侧支通路 8 。临床上 ,
15、一般采用国立卫生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale, N I HSS)来评估神经功能,但该评分可能低估非 优势半球MM I的严重性;优势半球MM I的N I HSS评分为16 20分,而非优势半球评分为1518分 10 。 4 诊断 411TCD 无创TCD检查可表现为未探及MCA血流信号,或 者MCA血流信号减慢低平,与对侧频谱相比常常有明显不同, 且收缩期峰流速相差大于20%。有研究发现, MCA收缩期峰 速220 cm /s时提示狭窄率 50% ,收缩期峰速介于155 220 cm /s时提示狭窄率 50% 11 。慢性进
16、展性闭塞患者 MCA 主干血流速度明显减慢,常50% and 50% intracranial stenoses by transcranial color - coded duplex sonog2 raphy J .Stroke, 1999, 30 (1) : 87 - 92. 0202 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 12Navarro JC, Lao AY,Sharma VK, et al .The accuracy of transcrani2 al
17、doppler in the diagnosis ofmiddle cerebral artery stenosis J .Ce2 rebrovasc Dis, 2007, 23 (5 /6) : 325 - 330. 13Ni J asric.Transcranial Doppoler Sonography and CT angiography in patients with at herot hrombotic middle cerebral artery stroke J .Am J Neuroradiol, 2002, 3 (8) : 1353 - 1355. 14BrunserAM
18、, Lavados PM, Hoppe A,et al .Accuracy of transcranial Doppler compared with CT angiography in diagnosing arterial obstruc2 tions in acute ischemic strokes J .Stroke,2009:40 (6) :2037 - 2041. 15Nakano T,Seda T,Yoneyama,et al .Early CT signs in patientswith acute middle cerebral artery occlusion:incid
19、ence of contrast staining and haemorrhagic transfor mations after intra - arterial reperfusion thera2 py J .Clinical Radiology, 2006, 61 (2) : 156 - 162. 16Li ML, Xu WH,Song L,et al .Atherosclerosis of middle cerebral artery:evaluation with high - resolutionMR imaging at 3T J .Ath2 erosclerosis, 200
20、9, 204 (2) : 447 - 452. 17Jaramillo A,Illanes S, DazV.Is hypother mia useful inmalignant is2 chemic stroke? Current status and future perspectives J .Neurol Sci, 2008, 15: 266 (1 /2) : 1 - 8. 18Li YH, LiMH,Zhao ZG .Comparison ofMR I - based thrombolysis for patientswith middle cerebral artery occlus
21、ion or =3 h and 3 - 6 h J .Neurol India, 2009, 57 (4) : 426 - 433. 19Sen S, Huang DY, Akhavan O,et al .I V vs .I A TPA in acute is2 chemic stroke with CT angiographic evidence ofmajor vessel occlusion: a feasibility study J .Neurocrit Care, 2009, 11 (1) : 76 - 81. 20Eggers J,Knig IR,Koch B,et al .So
22、nothrombolysis with transcra2 nial color - coded sonography and recombinant tissue - type plasmino2 gen activator in acute middle cerebral artery main stem occlusion:re2 sults from a randomized study J .Stroke, 2008, 39 (5) : 1470 - 1475. 21De Silva DA, Brekenfeld C, EbingerM,et al .The benefits of
23、intra2 venous thrombolysis relate to the site of baseline arterialocclusion in the Echoplanar I maging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) J . Stroke, 2010, 41 (2) : 295 - 299. 22Gahn G, Barlinn K, Dzialowski I,et al .Combined thrombolysiswith abciximab and rtPA in patients with middle cerebral
24、artery occlusion J .Acta Neurol Scand, 2010, 121 (1) : 63 - 66. 23Mori E, Minematsu K, Nakagawara J,et al .Effects of 016 mg/kg intravenous alteplase on vascular and clinical outcomes in middle cere2 bral artery occlusion: Japan Alteplase Clinical Trial(J - ACT) J .Stroke, 2010, 41 (3) : 461 - 465.
25、24TartagliaMC, DiLegge S,Saposnik G, et al .Acute stroke with hy2 perdense middle cerebral artery sign benefits from I V rtPA J .Neu2 rol Sci, 2008, 35 (5) : 583 - 587. 25Mattle HP, Arnold M,GeorgiadisD,et al .Comparison of intraarte2 rial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperd
26、ense middle cerebral artery sign J .Stroke.2008,39( 2) :379 - 383. 26Liu ZS, Wang W,Zhang XJ,et al .Balloon catheter disruption of thrombm in conjunction with thrombolysis for the treatment of acute middle cerebral artery occlusion J .Inter went Radial,2009,2 (18) : 2 - 5. 27Suh SH, Lee KY, Hong CK,
27、et al .Temporary stenting and retrieval of the self - expandable,intracranial stent in acute middle cerebral ar2 tery cclusion J .Neuroradiology, 2009, 51 (8) : 541 - 544. 28Dabus G, Nogueira RG .Empty microcatheter technique for the de2 ployment of a self - expanding stent to treat refractory middl
28、e cerebral artery occlusion in the setting of severe proximal tortuosity J .Neu2 roimaging, 2009, 19 (2) : 164 - 168. 29Meyer FB.Emergency embolectomy for treatment of acute middle cere2 bral artery occlusion J .Neurosurg, 2007, 106 (2) : 255 - 256. 30Arac A, Blanchard V, Lee M,et al .Assess ment of
29、 outcome follow2 ing decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery in2 farction in patients older than 60 years of age J .Neurosurg Focus, 2009, 26 (6) :E3. 31HofmeijerJ, KappelleLJ, Algra A,et al .Surgical decompression for space - occupying cerebral infarction ( the Hemicraniectom
30、yAfterMid2 dle Cerebral Artery infarction with Life -threatening Edema Trial HAMLET) :a multicentre, open,randomised trial J .Lancet Neurol, 2009, 8 (4) : 326 - 333. 32HitchingsL, Delaney A.Decompressive craniectomy for patients with severe non - traumatic brain injury:a retrospective cohort study J
31、 . Crit Care Resusc, 2010, 12 (1) : 16 - 23. 33Sank D, NoslV, Hork D,et al .I mpact of diffusion - weighted MR I- measured initial cerebral infarction volume on clinicaloutcome in acute stroke patients with middle cerebral artery occlusion treated by thrombolysis J .Neuroradiology, 2006, 48 (9) : 63
32、2 - 639. 34SaqqurM,Tsivgoulis G, Molina CA,et al .Residual flow at the site of intracranial occlusion on transcranialDoppler predicts response to in2 travenous thrombolysis:a multi - center study J .Cerebrovasc Dis, 2009, 27 (1) : 5 - 12. 35Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al .Validity and reliabi
33、lity of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hy2 peracute stroke before thrombolytic therapy J .Lancet, 2000, 13: 355 (9216) : 1670 - 1674. 36Horiuchi T, Nitta J, Ogiwara T,et al .Outcome predictors of open embolectomy in middle cerebral artery occlusion J .Neurol Res, 2
34、009, 31 (9) : 892 - 894. 37KangBS,Kwon HM.Prognosisof symptomatic and asymptomaticmid2 dle cerebral artery occlusion J .Cerebrovasc Dis, 2008, 26 (5) : 489 - 493. (收稿日期: 2010 - 05 - 03;修回日期: 2010 - 05 - 24) (本文编辑:王俊懿) 1202 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.