大脑终板的显微解剖.pdf

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1、大脑终板的显微解剖 成强， 宋薇， 孙虎* ( 淄博市中心医院， 山东淄博 255036) 摘要: 目的观察大脑终板的显微解剖结构及其与毗邻血管的关系。方法10 具( 20 侧) 成人尸头， 经翼点入 路开颅并取出整个大脑， 手术显微镜下对大脑终板进行观察、 解剖和测量。结果大脑终板贴附在视交叉上， 终板 高 6 5 10 0 mm， 其底的长度为 8 1 18 0 mm。全部暴露终板只需轻微牵拉， 一般不需要移动大脑前动脉前交 通动脉复合体。结论大脑终板有明确的解剖位置， 其内血管较丰富; 与终板毗邻的结构较多， 其中关系最密切的 是大脑前动脉前交通动脉复合体。 关键词: 大脑; 终板; 第

2、三脑室; 终板池; 大脑前动脉前交通动脉复合体; 终板造瘘术 中图分类号: R322 811文献标志码: B 文章编号: 1002- 266X( 2010) 42-0105-02 大脑终板为一被覆软脑膜的薄层灰质膜， 属原 始神经管的颅侧终末端， 是一种非典型的连接两侧 大脑半球的连合结构1 ， 并形成第三脑室前壁。终 板造瘘是蛛网膜下腔出血后脑积水和动脉瘤性蛛网 膜下腔出血的常用治疗方法。第三脑室前部及其周 边有重要的解剖结构， 终板本身也包含许多血管和 神经。2010 年 5 月 10 日 6 月 30 日， 我们在 10 具 尸头上对大脑终板进行了显微解剖， 观察了终板的 显微解剖结构及

3、其与毗邻血管的关系。现报告如 下。 1材料与方法 10 具经甲醛固定的成人尸头， 用带色乳胶灌注 尸头的动静脉系统。经翼点入路行开颅术， 同时磨 平蝶骨嵴， 打开侧裂， 暴露单侧视神经和颈内动脉。 解剖颈内动脉、 视交叉、 脚间窝、 终板和外侧窝池。 牵开器牵开前交通动脉， 完全暴露终板。将终板进 行显微解剖， 观察其解剖结构及其与毗邻血管的关 系， 并将终板看成一个三角形结构来测量计算其直 线距离。 2结果 本组 10 具尸头中 7 具的第三脑室前壁可在脑 的外面看到， 但其上 1/3 隐藏在胼胝体嘴后。第三 脑室前壁由视交叉和终板组成。终板是一层灰质 板， 其上有软膜覆盖， 就像纸样板贴附

4、在视交叉上 面。终板与视交叉宽大的平台形成一个锐角， 从而 产生了一个隐窝， 即视上隐窝。终板的边缘由视交 叉表面向下， 终止于两侧视上隐窝， 在视神经表面留 下了凹陷。终板继续向后上延伸， 填充了视交叉和 *通讯作者 胼胝体嘴之间的区域。终板的上部变厚， 离开视束， 最终扩大到最大宽度， 然后再次回缩到达前联合。 终板高 6 5 10 0 mm( 平均 8 3 mm) ， 其底的长度 为 8 1 18 0 mm( 平均 12 6 mm) 。经额下入路至 下丘脑和第三脑室的手术中， 脑前缘至终板的距离 在本组标本为 50 0 60 0 mm( 平均 58 5 mm) 。 完全暴露终板及其血管神

5、经需要进行牵拉， 但 只要很小的牵拉就能完全暴露终板， 一般不需要移 动大脑前动脉前交通动脉复合体。用内镜帮助探 查终板， 不需要对血管神经做任何牵拉， 就可以完全 观察终板及其血管神经组织。 终板池是由终板周围的蛛网膜形成的间隙， 是 脑池的一部分， 终板构成终板池的后壁及后下壁。 双侧大脑前动脉 A1 段、 大脑前动脉前交通动脉 复合体、 双侧 Heubner 返动脉、 双侧眶额动脉、 到下 丘脑的动脉、 大脑前动脉 A2 段近段和大脑前静 脉前交通静脉都包含在终板池中。终板池与视交 叉池相交通， 两个池都包含在前切迹区域， 并位于视 交叉之上， 向上达胼胝体嘴， 向后达终板， 向两侧是

6、胼胝体下方的额叶内面。大脑前动脉的 A2 段于终 板前方和第三脑前壁经过， 于胼胝体池前部到达胼 胝体嘴。 与终板毗邻关系最密切的是大脑前动脉前交 通动脉复合体。这两个结构之间的距离是 0 13 5 mm( 平均 3 7 mm) ; 其中 1 例距离为 0， 是因为大脑 前动脉前交通动脉复合体为异常的丛状， 位于第 三脑室下部的正上方; 距离为 13 5 mm 的 1 例， 有 脑萎缩， 有宽大的蛛网膜下腔和弯曲拉长的动脉。 在 4 例标本中大脑前动脉前交通动脉复合体偏离 终板， 因为两侧大脑前动脉之间的长度不同， 右侧大 501 山东医药 2010 年第 50 卷第 42 期 脑前动脉比左侧

7、长( 差 2 mm) ， 所以偏向左侧。从 前交通动脉发出的穿通支终止于第三脑室前壁， 到 达胼胝体下、 下丘脑和视交叉区域; 其中有 7 例， 其 小的穿通支为 1 3 支， 进入终板区， 到达下丘脑和 视交叉区。在 10 例标本中标本中， 从前交通动脉发 出的穿通支直接到达下丘脑和视束， 这些穿通支位 于侧方， 与终板暴露、 牵开、 造瘘无关。另一条在终 板池中的动脉是 Heubner 返动脉， 自大脑前动脉 A2 段发出后即向前交通动脉远端走行。 3讨论 暴露、 打开终板已成为许多神经外科手术入路 的重要部分。经终板入路即切开终板所获得的手术 间隙 2 ， 也称为视交叉后间隙， 由视交叉

8、后缘、 左右 视束内缘和终板后缘构成。故熟悉终板的显微解剖 及其与毗邻血管的关系是非常重要的。Rhoton 等 3， 4 等精确测量了大脑终板的长度， 并推荐经终 板入路切除鞍上肿瘤和 Monro 孔下方的肿瘤， 强调 了当牵拉大脑前动脉前交通动脉时保留穿入第三 脑室的穿通支的重要性及打开薄层终板时操作要细 致， 术中要防止损伤前联合及其上方的胼胝体嘴和 下方的视交叉、 视束、 穹窿柱、 下丘脑侧壁， 以预防相 应并发症的发生。 临床上在经翼点入路处理前交通动脉瘤时， 发 现多数动脉瘤瘤体指向终板或与终板相接触。本研 究发现， 多数大脑前动脉前交通动脉复合体与终 板无直接关系， 只有 1 例因

9、前交通动脉成丛状， 终板 与前交通动脉相连， 其余标本可见终板通过矢状蛛 网膜与前上方的前交通动脉相连。前交通动脉发出 的穿通支终止于第三脑室前壁， 到达胼胝体下、 下丘 脑和视交叉区域。在本组 10 例标本中， 从前交通动 脉发出的穿通支直接到下丘脑和视束， 这些穿通支 位于侧方， 与终板暴露、 牵开、 造瘘无关。在阻断双 侧大脑前动脉 A1 段或供血侧 A1 段的前提下， 分离 动脉瘤体与周围的粘连后将其翻向前上方， 以便于 夹闭动脉瘤颈并避免误夹周围穿通支。如术中操作 不当， 这些小分支可能会受到牵拉或发生扭曲而导 致术后血管痉挛， 甚至少数小分支被误伤或撕断而 出血， 这是造成术后患者

10、下丘脑功能障碍的常见原 因 5 ， 故术中应尽量避免损伤这些小的交通支血 管。 文献已报道多种暴露第三脑室前部的手术入 路。术中为了尽量少牵拉脑组织， 并且不切断神经 结构， 可以通过翼点、 额下或半球间经终板入路到达 该区域。这一入路更多的在颅咽管瘤和第三脑室前 部大范围病变时被应用。下丘脑内部病变也可通过 该入路成功切除。显微解剖结果显示， 经半球前入 路比翼点入路能更好地显露和保留这些结构。切开 终板前要慎重处理大脑前动脉前交通动脉复合 体。首先应小心锐性分离粘连， 然后将大脑前动 脉前交通动脉复合体推向后上方， 直至满意显露 终板。终板切开后再向后及两侧扩展切口， 即进入 视上隐窝。扩

11、展切口时应注意避免损伤其上方的前 联合、 下方的视交叉和侧方的下丘脑壁。 Yasargil6 首先报道在前循环动脉瘤手术中常 规行终板造瘘术。终板造瘘在脑血管痉挛的治疗、 脑池积血的引流、 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积 水的预防中的作用是积极的 7 。本研究发现， 经翼点 入路手术， 能完全暴露终板， 同时可最低限度地牵拉 其中的重要血管、 神经结构; 在内镜协助下完全暴露 终板及其邻近的血管神经而不牵拉脑组织是可能的。 大脑前动脉前交通动脉复合体发出的穿通支位于 视束两侧， 不影响终板造瘘。终板从视交叉离开， 在 前联合下方， 从前到后离开视束， 逐渐扩大到最宽， 最 终缩小到达前联合。打开

12、终板必须在中线最低处， 立 即转向视交叉上后方。这样就可以不损伤穹隆脚和 前联合。下丘脑与终板没有直接关系， 但是其侧面联 系紧密， 手术操作有可能损伤该区域。 总之， 大脑终板有明确的解剖位置， 其内血管较 丰富; 与终板毗邻的结构较多且复杂， 其中关系最密 切的是大脑前动脉前交通动脉复合体。在与终板 有关的手术中， 要熟练掌握相关解剖并谨慎操作， 要 完全暴露终板通常不需要移动大脑前动脉前交通 动脉复合体。 参考文献: 1Apuzzo ML Surgery of the third ventricleM 2th ed Baltimore : William Wilkins ， 1998 :

13、 92- 167 2刘宁， 张晓彪， 陈海峰， 等 经终板入路显微切除视交叉后肿瘤 J 中华神经外科杂志， 2003 ， 19 ( 3): 174- 177 3Rhoton AL Jr Surgery of the Third VentricleM Baltimore:Wil- liams Wilkins， 1987: 92- 167 4Rhoton AL Jr，Yamamoto I，Peace DA Microsurgery of the third ventricle:Part 2- Operative approachesJ Neurosurgery，1981， 8 ( 4) : 357

14、- 373 5Amir RD ，Nicolas T Frontobasa interhemispheric translamina ter- minalis approach for suprasellar lesions J Neurosurgery， 2005， 56 ( 2) : 418-424 6Yasargil MG Microsurgical anatomic features of the laminaterminalis J Neurosurgery， 2002， 50( 3) : 569- 570 7Komotar RJ， Olivi A， Rigamonti D， et al Microsurgical fenestration of the lamina terminalis reduces the incidence of shunt- dependent hyduocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage J Neurosurgery ， 2002 ， 51( 6) : 403-412 ( 收稿日期: 2010-06- 12) 601 山东医药 2010 年第 50 卷第 42 期