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1、桑诺尔桑诺尔 北京协和医院麻醉科 2010710 概述概述概述概述 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 提纲提纲提纲提纲 概念概念AOT概念概念AOT Koppert.BestPractice2007:6583 概念概念OIH概念概念OIH Koppert.BestPractice2007:6583 概念概念 OIH95:94851 时间相关性时间相关性时间相关性时间相关性 剂量相关性剂量相关性剂量相关性剂量相关性 循证医学证据循证医学证据芬太尼芬太尼循证医学证据循证医学证据芬太尼芬太尼 Anesthesiology2000;92:465472 剂量相关性剂量相关性剂量相关性剂量相关性
2、循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼 Vinik,AnethAnalg1998;86:130711 Model:ColdWater 时间相关性时间相关性时间相关性时间相关性 Pain2003;106:9199 循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼 时间相关性时间相关性时间相关性时间相关性 作者作者 /year 手术手术 /人群人群 输注 时间 输注 时间 术中分组术中分组 (mcg/kg/min) Results (术后术后24h 吗啡用量吗啡用量) Crawford /2006 Scoliosis /12
3、17y 500 min Remifentanil (0.280.04) v.s. Morphine P0.0001 Guignard /2000 Open colorectal /adult 300 min Remifentanil (0.30.2) v.s. Remifentanil(0.1) P0.01 Cortinez /2001 Opoen Gynaecological, /adult 120 min (Remifentanil (0.230.1) v.s. Sevoflurane similar 循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼循证医学证据循证医学证据瑞芬太尼瑞芬太尼 Cra
4、wford,AnethAnalg2006;102:16227 Guigard,Anesthesiology2000;93:40917 Cortinez,BJA2001;87:8669 围术期存在急性OIH/AOT的问题 所有的阿片类药物均可能引起急性OIH/AOT OIH/AOT的程度与剂量和时间相关 易引起急性OIH/AOT的条件 循证医学证据循证医学证据小结小结循证医学证据循证医学证据小结小结 疼痛的手术 使用短效的阿片类：eg.瑞芬太尼 大剂量使用阿片类 长时间输入阿片类 生物学机制生物学机制阿片阿片“双刃剑双刃剑”生物学机制生物学机制阿片阿片“双刃剑双刃剑” 镇 痛镇 痛镇 痛镇 痛
5、抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制 超敏超敏超敏超敏 促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制 生物学机制生物学机制伤害感受通路伤害感受通路生物学机制生物学机制伤害感受通路伤害感受通路 Natureclinicalpracticerheumatology2009 生物学机制生物学机制痛觉的中枢敏化痛觉的中枢敏化生物学机制生物学机制痛觉的中枢敏化痛觉的中枢敏化 Natureclinicalpracticerheumatology2006 生物学机制生物学机制痛觉的中枢敏化痛觉的中枢敏化生物学机制生物学机制痛觉的中枢敏化痛觉的中枢敏化 Natu
6、reclinicalpracticerheumatology2006 生物学机制生物学机制阿片的中枢敏化阿片的中枢敏化生物学机制生物学机制阿片的中枢敏化阿片的中枢敏化 Bestpractice21:6583 生物学机制生物学机制 “theopponentProcessTheory” 生物学机制生物学机制 “theopponentProcessTheory” Bestpractice21:6583 抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制 生物学机制生物学机制小结小结生物学机制生物学机制小结小结 镇 痛镇 痛
7、镇 痛镇 痛 抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制抗伤害性感受机制 超敏超敏超敏超敏 促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制促伤害性感受机制 发生晚，程度逐次递增发生晚，程度逐次递增 中枢敏化重要靶点：中枢敏化重要靶点： NMDA受体受体 Mg2+通道通道 COX2 2受体受体 发生早，效能稳定发生早，效能稳定 围术期管理策略围术期管理策略围术期管理策略围术期管理策略 1. 使用最小有效剂量镇痛使用最小有效剂量镇痛 2. 多模式镇痛多模式镇痛 3. 复合药物抑制中枢敏化过程复合药物抑制中枢敏化过程 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮，右美沙芬）受体拮抗剂（氯胺酮，右美沙芬） CO
8、X2抑制剂（帕瑞昔布，氯诺昔康，对乙酰氨基酚）抑制剂（帕瑞昔布，氯诺昔康，对乙酰氨基酚） 中枢性中枢性2受体阻滞剂（可乐定，右旋美托咪定）受体阻滞剂（可乐定，右旋美托咪定） 小剂量受体拮抗剂（纳洛酮）小剂量受体拮抗剂（纳洛酮） 其他：其他：N2O，咪达唑仑，奈福泮等，咪达唑仑，奈福泮等 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮 BJA.2010;104:4016 研究研究/ 时间时间 手术类型手术类型镇痛配方镇痛配方 （吗啡（吗啡vs 吗啡吗啡+氯胺酮）氯胺酮） (mg/ml） 疼痛评分疼痛评分吗啡用量吗啡用量吗啡副作用吗啡副作用 Michele t/2007 开胸肺叶切除1vs1+1P0.05P0.05Sp
9、O2低于95% P0.008 Nesher /2009 开胸心、肺手 术 1.5vs1+5P0.05P0.05SpO2低于95% 和呼吸频率降 低 P0.005 Javery /1996 腰椎间盘摘除1vs1+1P0.001P0.001恶心、瘙痒、 尿潴留P0.05 Nesher /2008 开胸冠脉搭桥、 肺肿瘤切除 1.5vs1+5P0.001P0.001SpO2低于95% P0.01 非竞争性非竞争性NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮 AnethAnalg.2008;107:20327 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮 BJA.2007;99:396403 奈福泮奈福泮奈福泮奈福泮 AnesthAnalg2006;102:1107 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 BJA.2005;94:50513 帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布帕瑞昔布 BJA.2010;104:7617 氯诺昔康氯诺昔康氯诺昔康氯诺昔康 AnethAnalg.2008;107:20327 右旋美托咪定右旋美托咪定右旋美托咪定右旋美托咪定 BJA.2009;102:11722 Werestillconfused, butatahigherlevel. EnricoFermi