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1、成人注意缺陷与多动障碍的治疗概况 朱传福 【 中图分类号 】 R749. 99 【 文献标识码 】 A 【 文章编号 】 1007 - 3256(2007) 02 - 0129 - 03 作者单位: 241000 安徽省芜湖市第四人民医院 注意缺陷与多动障碍(attention deficit hyperactivity disor2 der,ADHD)是儿童和青少年最常见的精神障碍,主要表现特 点是注意分散,活动过度和冲动行为。Wood等于1976年首 次报道了成人ADHD1。美国大约3%5%的儿童和4% 5%的成人患有ADHD,最近长程研究表明儿童时患 ADHD有50%70%持续至成年期
2、2 ,但接受治疗的远比 儿童ADHD少 3。根据 DS M - 诊断成人ADHD的要点有 三: 儿童期起病; 具有特征性的临床表现,须满足注意分 散、 多动与冲动等9条主要症状的6条: 症状造成的社会 功能损害 4。目前关于儿童 ADHD报道较多,而对成人罹 患此症的研究还很有限。为此,本文就成人ADHD治疗方 面的情况进行如下综述。 1 药物治疗 对成人ADHD的药物治疗远远少于对儿童ADHD的治 疗,尤其在长程治疗方面更少。因成人ADHD的一些症状 往往是儿童ADHD延续而来,故对儿童ADHD有效的药物 对成人ADHD也有效。 111 中枢兴奋剂 ADHD的病理机制之一可能是大脑皮层 儿茶
3、酚胺代谢不平衡,中枢兴奋剂的药理机制正是提高多巴 胺和去甲肾上腺素水平,抑制单氨氧化酶的活性而治疗成人 ADHD,与儿童ADHD一样,中枢兴奋剂也是成人ADHD最 常用的药物 5。主要缺点是它们的作用周期短 ,容易成瘾 等。 11111 哌醋甲酯(methylphenidate,MPH,又叫利他林rital2 in) 口服后约20分钟即可被吸收,约12小时后达到峰 值, T1/2为23h, 12h可完全代谢。JJ skooij等用利他林与 安慰剂随机双盲短期(共3周)治疗成人ADHD共45例,利 他林第1周015mg/kgd,至第3周时达10mg/kgd,两组 疗效评定分别是51%及18% (
4、P 0105) ,两组不良反应均 少且轻微 6 , Spencer等用利他林与安慰剂随机治疗成人 ADHD23例共7周,最大量10mg/kgd,经CGI(clinical glob2 al impression)评定有效率达78% 7 ,另一研究报道利他林治 疗成人ADHD伴有可卡因依赖的患者,经治疗12周评定,较 安慰剂有显著效果,且对可卡因的渴求两组无差别 8。 11112 苯丙胺(amphetamine)吸收稍慢, 2 - 3h达高峰, T1/2为618h, Paterson等用右旋安非他明与安慰剂随机双盲 对照治疗成人ADHD68例,有效率分别为58%及10% 9。 11113 匹莫林
5、(pemoline) 排泄较慢, T1/2为12h,每天只 需上午服药1次。W ilens用匹莫林与安慰剂对照治疗成人 ADHD,结果匹莫林组较安慰剂组显著有效,分别为50%及 17% 10。因匹莫林有引起肝损的危险 ,故往往在使用其它 中枢兴奋剂疗效不好时才选择,且在使用前及使用过程中每 两周都要测定丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)。 11114 中长效制剂 近年来又相继合成了不同种类的新型 中长效中枢兴奋剂,如Adderall、Adderall XR、Dexedrine Span2 sule等中长效苯丙胺Focalin XR, Concerta,Ri
6、talinLA,Methyl2 in ER,Metadate ER,Metadate CD等长效哌醋甲酯类新药。 此类药的优点是给药方便,疗效持久,反跳现象较少。 Weisler报道,用Adderall XR (系苯丙胺长效制剂,药效可持 续12h以上)与安慰剂双盲随机治疗成人ADHD 255例,共 治疗10个月,最大剂量60mg/d,经CGI评定两组有效率分 别是58%及27% ,并同时证实Adderall在不同剂量,如 20mg/d、40mg/d或60mg/d均有效,且随着剂量增加而疗效 更明显。不良反应只是口干、 食欲下降及头痛,但随着治疗 的延续而减轻,且未出现心率及血压的变化 11。
7、 通常各种中枢兴奋剂治疗成人ADHD疗效相当,只是 起效时间不同,此类药物安全性好、 不良反应轻,主要是睡眠 延迟,食欲下降及体重减轻,但对心血管潜在的不良反应比 儿童大,故在治疗成人ADHD患者时,若存在高血压等心血 管病史,应首先控制血压至近正常时才开始应用中枢兴奋 剂 5 ,该类药物 是成 人ADHD的 首选用药,如同 儿 童 ADHD11。 112 非中枢兴奋剂 11211 三环类抗抑郁剂( tricyclic antidepressants, TCAs) TCAs抑制去甲肾上腺素( norepinephrine, NE)和五羟色胺 1附四川精神卫生2007年第20卷第2期 ( ser
8、otonin 5 - HT)的摄取而治疗ADHD的作用,最早应用抗 抑郁剂治疗成人ADHD的研究是W ilens等报道,他们应用 去甲丙咪嗪与兴奋剂和其它精神药物合并治疗成人ADHD 有一定疗效 1。Timothy EW ilens用去甲丙咪嗪与安慰剂随 机双盲治疗成人ADHD共41例,去甲丙咪嗪最大剂量 200mg/d,治疗6周,治疗前后分别经ADHD、HAMA、HAMD 量表评定去甲丙咪嗪组有效率达68% ,安慰剂组无效,不良 反应主要是口干,便秘及轻度头痛,与安慰剂组比较有显著 差异 12 ,因TCAs有抗胆碱能作用、 心脏毒性及体重增加等, 故该类药物治疗成人ADHD受限,可作为候选用
9、药。 11212 选择性五羟色胺再摄取抑制剂( selective serotonin reuptalce inhibitors, SSR Is) 系5 - HT再摄取抑制作用而很 少有治疗成人ADHD。 11213 去甲肾上腺素和五羟色胺再摄取抑制剂( serotonin and norepinephrine reaptake inhibitors, SNR Is) 系5 - HT和 NE再摄取抑制剂,提高去甲肾上腺素水平而治疗ADHD。 一项Meta分析显示,万拉法新短期治疗成人ADHD有效率 达50%78% ,但长期疗效及安全性有待于进一步验证 13。 11214单胺氧化酶抑制剂(mon
10、oamine oxidase inhibitors, MAO Is) 系抑制单胺氧化酶活性,提高突触间隙单胺类递 质水平而发挥治疗作用。有报道,该药治疗成人ADHD的 疗效不稳定,若经其它药物治疗效果不好时,可作为候选 5 , 同时又有进食及心血管方面的诸多不良反应,故受限。 11215 其它抗抑郁剂 安非他酮(bupropion)系非典型抗 抑郁剂。主要抑制多巴胺(dopamine,DA)回收,加强突触后 DA活性,而有类似精神兴奋作用。Timothy E W ilens等用安 非他酮与安慰剂随机双盲治疗成人ADHD 40例,共治疗6 周,最大用量400mg/d,经ADHD量表评定,安非他酮
11、有效率 达76% ,显著好转达52% ,而安慰剂组只有37%及11%。 不良反应最常见的是头痛、 胃肠道反应及失眠,两组比较有 显著差异 14。另一研究利他林 ,安非他酮及安慰剂随机双 盲治疗成人ADHD共40例,共治疗7周,经CGI评定有效率 分别是50%、64%和27% ,虽经统计无显著差异,但神经心 理测定示利他林或安非他酮在短时回忆及言语流利性方面 较安慰剂好,故认为安非他酮是治疗成人ADHD的又一个 选择 15。 托莫西汀 ( tomoketine)。系一个特殊的选择性 去甲肾上腺素再摄取抑制剂,于2002年11月被美国FDA (food and drug administratio
12、n)批准用于治疗成人ADHD的第 一个非中枢兴奋剂药物。在两个开放及7个随机双盲与安 慰剂对照研究中,这些研究均证明托莫西汀治疗成人ADHD 有效,安全性好,无潜在的药物滥用,主要不良反应是食欲下 降 16 , Thomas spencer亦报道托莫西汀与安慰剂随机双盲治 疗成人ADHD共22例,平均剂量76mg/d, 3周后经ADHD 量表评定托莫西汀组比安慰剂组显著有效(分别为5211% 及216% )且未见严重的不良反应 17 ,因该药花费高,故作 为成人ADHD使用中枢兴奋剂(如利他林)不能耐受或疗效 不好时的潜代用药 18。 11216 抗交感神经类药物 可乐定(clonidine)
13、是一种抗高 血压药,为突触前肾上腺素 2受体激动剂。20世纪80年 代发现该药有治疗抽动作用,并成为治疗抽动症的首选药 物。近年来发现有治疗ADHD的效果,主要适用于合并抽 动症状,攻击行为,对立违抗行为以及失眠的多动症患 者 19 ,对成人ADHD的作用疗效及安全性方面特点尚未见 报道。 11217 其它药物 神经阻滞剂类药物包括甲硫达嗪、 氯丙 嗪及氟哌啶醇等。该类药物往往不良反应多,目前亦未见治 疗成人ADHD的报道。Maria等用利他林与碳酸锂(Lithi2 um) 随机双盲治疗成人ADHD共32例,入组前若服用任何 精神药物则进行2周清洗期,随后分别经利他林或碳酸锂治 疗8周,然后再
14、经2周清洗,交替进行治疗8周,治疗过程中 分别用Conners成人ADHD量表, HAMA、HAMD等量表每2 周评定一次结果证实两药对成人ADHD有相似的疗效,并 且对伴有烦躁、 冲动、 焦虑、 抑郁的症状有改善作用 20 ,因而 对某些成人ADHD,若经中枢兴奋剂及抗抑郁剂疗效不好或 无效时,可试用碳酸锂。 2 心理治疗 近年来的研究结果表明ADHD不是由单一因素所造成 的疾病,是一组异原性障碍,由多种生物因素、 心理因素及社 会问题等单独的或协同一起所造成的一种综合征 19。因而 单一的药物治疗往往难以达到显著、 持久的效果,需要综合 的、 多方面的治疗。成人ADHD无论在工作期间还是在
15、家 中,往往都难以集中注意力、 有效的计划与安排、 以及单位时 间内完成工作都不能保证 11 ,且对自己存在的一系列问题, 往往不认为是患病引起的,归咎于自己出生就有。故应该让 其知道ADHD是一种神经生物学疾病,并且治疗后可以好 转 21。通过教育患者关于本身疾病特点 ,提供训练集中注 意、 自我管理、 人际交往、 时间管理、 情绪控制及应激应对的 技巧,以帮助患者应付自身疾病,产生积极有效的行为,以更 好地提高自我管理、 自我监督及自我强化 22。目前成人 ADHD尚缺乏明确的心理治疗方法,仍需许多研究以证实哪 种心理治疗方法对成人ADHD较有效,但是心理治疗对成 人ADHD有效的观点已被
16、大家一致接受 2。 虽然成人ADHD早已出现于临床文献中,尚无确定的 2附四川精神卫生2007年第20卷第2期 精神科治疗方案,但越来越被大家一致同意给予成人ADHD 有效的治疗是必需的 2。本病的倾向于综合治疗 ,药物疗效 一般随着剂量的增加而提高,无论中枢兴奋剂还是抗抑郁剂 治疗成人ADHD的疗效均优于安慰剂,故可首选中枢兴奋 剂,如果患者有药物滥用史、 心血管病史、 对中枢兴奋剂无效 或用量较大时,则选用托莫西汀等抗抑郁剂药。在非药物方 面,加强对患者教育、 纠正错误认知、 训练或强化正确的行 为,这样不仅可以减少用药的剂量,还可提高他们社会适应 能力、 改善生活质量 2。虽然该症国外已
17、有相关报道及临床 研究证实多种药物及心理治疗对成人ADHD有效,但是药 物长程治疗成人ADHD的疗效及安全性,以及哪种心理治 疗更适合成人ADHD仍需要进一步研究。 参 考 文 献 1 苏冈,周天红.成人注意缺陷多动障碍J .国外医学精神病学分 册, 2004, 31 (1) : 14. 2J. Russ Ell Ramsay, Anthony L. Rostain. Adapting psychotherapy to meet the needs of adults with attention2deficit hyperactivity disorder psychotherapyJ :
18、Theory, research, practice, training, 2005, 42 (1) : 7284. 3Wender PH. Phar macotherapy of attention defict hyperactivity disorder in adultsJ . J Clin Psychiatry, 1998, 59(Suppl 7) : 7679. 4 陆峥,朱俊娟.成人的注意缺陷与多动障碍J ,上海精神医学, 2005, 17(2) : 106. 5H Russel, Searight, John,M Burke, Fred Bottnek. Adult ADHD:
19、 Eval2 uation and treatment in familymedicineJ . American Family Physi2 cian, 2000, 62(9) : 2077. 6JJ Skooij, H Barger,A M Boonstra, et al . Efficacy and safety of meth2 ylphenidata in 45 adultswith attention2deficit/hyperactivity disorderA randomized placebo2controlled double2blind cross2over trial
20、 J . Psy2 chologicalMedicine, 2004, 34(6) : 973, 7Spencer TJ, W ilens, TE Biedenman J. A doubled2blind, crossover comparison of methyphenidate and placebo in adults with childhood2 onset attention2deficit disorder J . Arch Gen Psychiatry, 1995, 52 (5) : 434443. 8Howard schubiner, Karen K Saules, Cyn
21、thia L. Rrfken, et al . Double2 blind placebo2controlled trialofmethylphenidate in the treatmentof a2 dultADHD patients with comorbid cocaine dependence J . Experi2 mental and Clinical Psychopharmacology, 2002, 10(3) : 286294. 9Paterson R, Dougla SCH Hallmager J, et al, A randomised double2 blind, p
22、lacebo2controlledtrial of dexamphetamine in adults with ADHDJ . AustN IJ Psychiatry, 1999, 33 (5) : 494502. 10 W ilens T Biedeman J, Spencer T, et al . Controlled trial of high doses of pemoline for adults with attention2deficit/hyperactivity disorder J . J Clin Psychopharmacol, 1999, 19(3) : 257264
23、. 11 Lynne Lamberg . ADHD often undiagnosed in adults: Appropriate: Treatmentmay benefitwork familyJ . Social Life. JAMA, 2003, 290 (12) : 15651567. 12 Timothy E,W ilens Joseph Bieder man, Jefferson Princeetal . Six2week, double2blind, placebo2controlled study of desipramme for adult atten2 tion def
24、icit hyperactivity disorderJ . The American Journal of Psy2 chiatry, 1996, 153 (9) : 11471152. 13 Lan D Maidment . The use of antidepressant to freat attention deficit hyperactivity disorder in adults J . Joumal of Psychophar macology, 2003, 17(3) : 332. 14 Timothy E,W ilens Thomas,J Spencer Joseph
25、Biederman, et al . A con2 trolled clinical trial of bupropion for attention aeficit hyperactivity dis2 order in adults J . The American Joumal of Psychiatry, 2001, 158 (2) : 282288. 15 Samuel Kuperman, Paul J Perry, Gary R. Gaffnev, et al . Bupropion SR VS Methylphyenidate VS placebo for attention d
26、eficit hyperactivity disorder in adults J . Ahnals of Clinical Psychiatry, 2001, 13 (3) : 129134. 16 Expauded Reporting . Attention deficit disorder:A tomoxetine approved to treat attention dificit/hyperactivity disorderM . Medical Letter on the CDC& FDA. Atlanta, 2005: 16. 17 Thomas Spencer, Joseph
27、 Biederman, TimothyW ilens, et al . Effective2 ness and tolerability of tomoxetine in adultswith attention deficit hy2 peractivity disorder J . The American Journal of Psychiatry, 1998, 155(5) : 693695. 18 Tom lynch. Atomoxetine for ADHD J . American Fanily Psysician, 2003, 68(9) : 18271828. 19刘小红,李
28、兴民.儿童行为医学M .军事医学科学出版社, 2003: 103120. 20 Maria Flavia Dorrego,Lilia Canevaro, Gabriela Kuits, et al . Arandom2 ized, doubled2blind, crossover study of methylepheniclate and lithium in adults with attention2deficit/hyperactivity disorder: preliminary findings J . The Journal of Neuropsychiatry and Cli
29、nical Neuro2 sciences, 2002, 14(3) : 289295. 21 MarkL,Wolarich, CharlesJ,W ibbelsman, Thomas, E Brown et al . At2 tention2deficit/hyperactivity disorder among adolescents: A review of the diagnosis, treatment, and clinical implications J . Pediatrics, 2005, 115(6) : 17341746. 22 Belinda Jackson. David Farragia, Diagnosis and treatment of adults with attention deficit/hyperactivity disorderJ . Journal of Counseling and Development,1997,75 (4) : 312319. (收稿: 2005 - 12 - 18) 3附四川精神卫生2007年第20卷第2期