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1、诊断 病理学杂志 2 O 0 2年 8月第 9卷第 4期 24 5 溃疡 性结肠炎 与结肠克 罗恩病病理诊 断的鉴别 要点 纪小龙 申明识 尹 文 ( 解放军总医院病理科北京1 0 0 8 5 3 辽宁省本溪市红十字会医院) 【 摘要】 溃疡性结肠炎( u c ) 和克罗恩病( C r o h n 病 ， C D ) 的鉴别诊断一直是一大难题。随着对结肠镜窥视下和活检病理形态改 变的认识不断加深， 人们开始重视肠黏膜活检病理诊断在 u C和 C D鉴别中的应用价值。本文分别从病变的分布、 大体表现、 组织学特征三方面对 U C和 C D的病理鉴别诊断要点进行分析总结 ， 并对国外 目前内镜下活
2、检取材的要求做一简要介绍。 【 中图分类号】 R 5 7 4 6 2 【 文献标识码】 A 【 文章编号】 1 0 0 7 8 0 9 6 1 2 0 0 2 ) 0 4 0 2 4 5 0 3 炎症性肠病( I B D ) 是一种病因尚不十分清楚的慢性非特 异性肠道炎症性疾病 ， 包括溃疡性结肠炎( U C) 和克罗恩病 ( C D ) 。前者是一种慢性非特异性结肠炎症 ， 重者发生溃疡， 病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层； 范围多 自远段结肠开 始， 可逆行向近段发展， 甚至累及全结肠及末段回肠， 呈连续 性分布； 临床主要表现为腹泻、 腹痛和黏液脓血便。后者为 一 种慢性肉芽肿性炎症 ，
3、病变可累及 胃肠道各部位， 而以末 段回肠及其邻近结肠为主， 多呈节段性、 非对称性分布 ； 临床 主要表现为腹痛、 腹泻、 瘘管、 肛门病变和不同程度的全身症 状。I B D是西方国家的常见病和多发病。过去一直认为我国 该病变较少见 ， 因此对其认识不够。溃疡性结肠炎和 C r o h n 病虽然是两种不 同的疾病， 但是却有着许多共性 ， 例如两者 的病因和发病机制均不清楚 ， 临床表现都具有慢性迁延、 反 复发作 、 不易根治的特点， 因此两者 的鉴别诊断一直是一大 难题。中华医学会消化病学分会曾先后于 1 9 7 8年、 1 9 9 3年 和2 0 0 0年三次结合我国国情制定出 I
4、B D的诊断标准及疗效 标准， 起到了很好的规范作用 1 。随着结肠镜对 I B D窥视下 和活检病理形态改变的认识不断加深 ， 人们开始重视肠黏膜 活检病理诊断在 U C和 C D鉴别 中的应用价值 ， 并倾 向将结 肠镜黏膜活检列为诊断炎症性肠病的标准之一【 2 , 3 1 。为了帮 助病理医师和临床医师熟悉并掌握 I B D的病理特点 ， 规范诊 断标准 ， 本文将从 3 个方面对 U C和 C D的病理鉴别诊断要点 进行分析总结。 1 病变分布的不同 1 1 U C 以直肠受累为主， 也可累及结肠任何部位直至盲 肠， 多数为结肠弥漫性改变 ； 几乎无跳跃区， 除非是右半结肠 病变。阑尾
5、可能受累， 但多不累及 胃肠道其他部位 ( 图 1 ) 。 受累肠黏膜的分布表现为炎症 由直肠 向结肠近端扩展一定 距离后突然终止 ， 病变黏膜与正常黏膜的分界十分清楚。不 论结肠受累的范 围如何 ， 由肛门至病变区所有黏膜均异常， 而近端结肠多为正常。 1 2 C D 一般累及远端小肠和 或结肠 ， 倾向于局灶性或节 段性分布， 直肠常不受累。另外 C D还可以累及 自口腔到肛门 的消化道的任何部位， 最常见的病变部位为末段回肠和近段 结肠。很多患者的活动性病变仅见于小肠， 而部分则限于结 肠。最难与 U C鉴别的是病灶限于结肠部位的 C D， 尽管如此， 这部分 C D患者在疾病的分布上与
6、 U C仍有不同。U C呈连续 性病变， 而 C D的病变呈节段性， 溃疡相距数厘米， 由正常肠黏 膜相隔其间( 图 2 ) 。同样 ， C D的活动性病变可分别限于升结 肠和降结肠 ， 而横结肠则可以完全正常。另外， C D很少累及 直肠 ， 而 U C则极常累及。U C与 C D分布特点见表 1 。 表 1 溃疡性结肠炎与 C r o l m病分布特点比较 2 大体形态的不同 2 1 U C 溃疡性结肠炎最常累及直肠和乙状结肠 ， 病变呈 连续性 ， 而非呈节段性。病变从直肠 向结肠近端逐渐蔓延 ， 逐渐累及左半结肠( 左半结肠炎) ， 此型最多见； 严重时， 累及 全结肠( 全结肠炎)
7、， 甚至出现中毒性巨结肠。早期肠黏膜充 血、 水肿， 触之易出血； 随后黏膜坏死 ， 溃疡形成 。溃疡由小 变大 ， 多沿结肠纵轴发展 ， 可呈针尖或斑块， 并可形成不规则 的溃疡。溃疡间残存的黏膜岛由于炎症水肿突出于肠腔 ， 可 形成假息肉。病变长期化可导致黏膜肌层增生， 再加上炎症 后纤维化 ， 即可导致结肠缩短 ， 结肠袋消失， 结肠变为平滑管 状。纤维肌性增生局 限化后 ， 可导致结肠缩窄。这种缩窄 ( 对称性) 与恶性肿瘤所致的缩窄( 非对称性) 不同， 必须仔细 加以区别。u c的炎症病变多限于黏膜和黏膜下层 ， 1 3的外 科切除标本和中毒性巨结肠可累及肠壁深层。 2 2 C D
8、 C D可累及小肠和结肠， 其最早、 最明显 的损 害是 细小而边界清楚的黏膜溃疡， 称 为“ 阿弗他” 溃疡 ( 或鹅 口疮 样溃疡) ， 常呈多灶性分布， 这是在黏膜淋巴小结上形成的溃 疡， 如手术切除缘 附近有这种小溃疡 ， 则可成为以后复发的 病理基础。病灶呈节段性， 病灶间被正常黏膜分隔。随着溃 疡不断扩展融合， 小的斑片状逐渐形成连续的大片溃疡， 切 开肠管标本可见溃疡成匐形状或裂隙状， 将肠黏膜分割， 呈 现出鹅卵石样外观。C D的溃疡既可以是浅表的， 也可深及 固有肌层， 甚至形成瘘管或窦道， 此时， 浆膜脂肪可包绕肠管 表面， 使浆膜面模糊 ， 形成“ 脂肪外套” 。病变累及
9、肠壁全层 是 C D的另一特点， 肠壁各层炎症浸润、 纤维组织增生使肠壁 增厚变硬 ， 可呈水龙管样或铅管样肠腔狭窄 ， 这种狭窄的长 度小， 数厘米至 1 0 e m 。狭窄处肠壁弥漫性增厚， 管腔狭窄。 U C与 C D病变黏膜的大体特点见表 2 。 维普资讯 2 4 6 J D i a g P a t h o l ， A u g u s t 2 0 O 2 ， V o 1 9 ， N o 4 表 2 溃疡 性结肠炎 与 C r o l m病 黏膜大体 形态 比较 3 组织学表现的不同 3 1 U C U C较具特征性的组织学改变通常包括固有膜全 层弥漫而严重的炎细胞浸润、 严重而广泛的黏
10、膜结构异常和 隐窝及隐窝内脓肿形成。这些改变虽并非特异性 ， 但在 U C 最为常见。 固有膜内弥漫性淋巴细胞、 浆细胞和单核细胞浸润是溃 疡性结肠炎普遍存在的基本病变 ， 常常伴有多量中性粒细胞 和嗜酸性粒细胞浸润。黏膜炎症开始时可见 到固有膜层中 炎症细胞如浆细胞、 淋巴细胞、 单核细胞、 嗜酸性粒细胞及中 性粒细胞数 目增多( 图 3 ) 。进一步可观察到毛细血管扩张引 起的充血及血管肿胀。严重病例的炎症可发展至黏膜下层 ， 甚至达浆膜面导致穿孔； 结肠中毒性扩张者为极其严重的急 性病例 ， 此时结肠腔经极度扩张而导致肠壁变薄， 具有发生 穿孔的高度危验性。 腺体的破溃也是溃疡性结肠炎普
11、遍存在 的基本病变。 中性粒细胞积聚于肠腺 ( L i e b e r k u h n腺 ) 隐窝的顶端， 隐窝上 皮细胞变性坏死 ， 随着炎症过程扩展到周围组织时， 即形成 特征性的微脓肿( 图4 ) 。这些隐窝脓肿可向侧面扩张， 相互 融合成向固有膜层延伸的黏膜浅溃疡， 即病变黏膜可向三面 溃破形成一个溃疡区域 ， 其邻近部位可附着黏膜片。隐窝脓 肿亦见于克罗恩病、 细菌性结肠炎、 阑尾炎和肠癌继发感染 ， 但在溃疡性结肠炎特别多见。由于试图对被破坏的隐窝进 行再生或修复 ， 再生后的隐窝变为扭曲分又状， 而且数量减 少。在黏膜剥脱区可形成高度血管化的肉芽组织 ， 固有膜内 可有胶原沉着及
12、黏膜肌层肥大。 由于炎症刺激， 腺体上皮细胞增生， 表现为杯状细胞减 少 ， 黏液减少， 腺上皮细胞核增大 ， 核分裂增多 ， 胞质嗜碱性 等 ， 有时腺上皮增生成为假复层。浅表溃疡与肉芽组织的形 成交替发展， 并随之伴有上皮再生， 最后可发展成息肉样赘 生物。这种息肉属于炎性息肉， 即假性息 肉， 并不是新生物 性息肉。 应当指出， 上述病理变化中的任何一条都不是溃疡性结 肠炎所具有的特异性诊断指标， 因此， 溃疡性结肠炎的诊断 是一个基于综合性指标的诊断过程。 3 2 C D C r o h n病 的病理组 织 学 改变 主要包 括结 节病 样 肉 芽肿、 裂隙溃疡形成和肠壁各层炎症病变(
13、 图 5 ) 。 文献中， 结节病样肉芽肿发生于约印的C D患者 ， 但在 肠镜活检中却很难见到。结节病样 肉芽肿又被称为非干酪 样结核样肉芽肿 ， 由类上皮细胞和多核巨细胞构成， 可以发 生于肠壁各层 ， 也可见于附近的淋巴结、 肠 系膜以及肝。当 肉芽肿内出现干酪样坏死时， 必须考虑结核病的诊断。结节 病样肉芽肿与结核结节的区别在于前者无干酪样坏死， 体积 小而孤立， 周围淋巴细胞套薄而不显( 图 6 ) 。肉芽肿的巨细 胞胞质内常可找到 S c h a u m a n n小体。小肠和大肠 C D肉芽肿 少， 而直肠和肛门 C D肉芽肿较多； 病程长者肉芽肿少。结节 病样肉芽肿是 C D较
14、具特征性 的病理改变， 事实上 ， 部分 C D 缺乏这种特征性病变， 仅表现为非特异性全壁炎。因此 ， 肉 芽肿是 C a ) 的早期改变 。直肠或肛门常是最早发现 C D病变 的部位， 肛门、 直肠活检或其他部位活检诊断 C D， 须要找到 肉芽肿才 具有诊断 意义 。 裂隙溃疡可见 于约 3 0 的 C r o h n病患者。溃疡呈缝隙 状， 有时可呈分支状， 深达黏膜下层甚至深肌层 ， 是 C r o h n病 发生穿孔和瘘管的病理基础。轻症患者病变肠段黏膜可仍 正常或轻度充血， 或可有纵行线状溃疡。严重患者黏膜结构 则遭破坏 ， 可见多发性溃疡， 仅残留小岛状正常黏膜。深溃 疡或裂缝
15、可深入到增厚并水肿的黏膜下层 ， 有时则可贯通至 浆膜表面。裂隙状溃疡的内壁为炎性渗出物和肉芽组织， 该 溃疡虽也可见于溃疡性结肠 炎和肠结 核急性期 ， 但前者浅 表， 而后者数量很少。所以， 裂隙状溃疡对 C D有一定的诊断 价值 。 肠壁各层炎症病变是 C r o h n病普遍的组织学改变。C D 早期， 炎症累及淋巴滤泡表面的被覆上皮， 引起局部组织坏 死和溃疡形成( 图 5 ) 。伴随炎症的发展， 固有膜内淋巴组织 增生， 黏膜下慢性炎细胞浸润( 淋巴细胞、 浆细胞、 单核细胞、 嗜酸性粒细胞和肥大细胞) ， 最后肠壁各层受累。受 累肠壁 表现为水肿、 淋巴管扩张、 淋巴组织增生和纤
16、维组织增生 ， 以 黏膜下层和浆膜层更明显。在淋 巴和小血管周 围可形成淋 巴样聚积 ， 这种淋巴聚积可分布于肠壁 的任何部位， 但多见 于黏膜下， 可见大量淋巴细胞形成结节， 并有生发中心， 溃疡 往往发生在淋巴聚积的上方。中性粒细胞则易侵犯隐窝 ， 常 导致隐窝炎和隐窝脓肿， 是活动性病变的标志。C a )隐窝脓 肿的分布比U C更局限。U C与 c D病变黏膜组织学形态特点 见表 3 。 表 3 溃疡性结肠炎与 C r a m病病变黏 膜组织学形态特点比较 4内镜 下活检取材 的要求 4 内镜下活检取材的目的是 ： 证实正常结肠黏膜 ； 检 维普资讯 诊断病理学 杂志 2 O O 2年
17、8月第 9卷第 4期 24 7 出内镜下正常的结肠炎； 确定炎症反应类 型； 鉴别组织 学类型相同而分布类型不同的疾病； 提示并存几种疾病的 可能性( 如 U C伴感染) ； 确定特异的致病因子( 如巨细胞病 毒) 。 美国胃肠病学会建议 ， 要诊断 I B D， 需在右半结肠和左半 结肠至少活检取材 2处， 以增加内镜下正常或黏膜轻微发红 患者的病变检出率。单独的盲肠活检标本可能会误诊， 因为 盲肠在正常情况下炎细胞浸润较多而易误诊为 I B D； 单独的 直肠或乙状结肠活检亦不可取， 因为可能漏诊节段性或不规 则分布的病变。在已确诊或疑诊 I B D的患者， 应在炎症中度 受累区域多点活检
18、取材。 有人建议从盲肠到直肠每隔 1 0 c n l 活检 2块组织( 包括 末端回肠) 。内镜医师应将假息肉与平坦黏膜的活检标本分 开放置， 因为相对非活动性 I B D假性息 肉通常仍有炎症， 而 介于其间的黏膜可能处于静止期而炎症不明显。 遇到结肠溃疡时， 应在溃疡基底、 边缘、 周围黏膜及溃疡 之间多处活检取材。巨细胞病毒性溃疡的病毒包涵体常出现 于溃疡基底肉芽组织中的内皮细胞 内； 疱疹病毒包涵体通常 出现于溃疡边缘上皮层细胞内； 溃疡型结节样浸润生长的病 变( 如淋巴瘤) 应穿过溃疡表面的炎性渗出和坏死碎片行深部 活检； 溃疡型癌需在溃疡边缘活检； 在溃疡基底、 边缘、 周围较 远
19、处黏膜活检有助于鉴别缺血与 C D 、 慢性感染引起的溃疡。 总之 ， I B D的诊断 ， 单靠内镜检查可能会漏诊一些黏膜疾 病 ， 因而活检取材指征应放宽。多取活检可有助于我们对正 常和炎症进程的认识。胃肠医师与病理医师加强合作是诊 断准确的前提。 I B D的诊断与鉴别诊断存在不少问题 ， 从国情出发 ， 需要 儿童颈部 巨大淋 巴结 增生 1 例 特别注意与各种感染性结肠炎及消化道肿瘤， 特别是肠道恶 性淋巴瘤、 药物性胃肠病 ， 尤其是非甾体类抗炎药( N X A I D s ) 肠病及肠道血管病， 如白塞( B e h c e t ) 病等 的鉴别。以往 的诊 断标准对规范 I B
20、 D的诊断起到了积极作用， 然而在临床实践 中发现 ， 随着患病率的增加， 患者情况的复杂， I I缶 床医师掌握 诊断标准常常过宽， 有过诊断的倾向， 容易将其他结肠炎症 误诊为 U C ； 反之 ， C D的诊断每每与肠结核无法鉴别 ， 以致 C D 诊断有不足之虞。以上情况均需国内同道加强与临床的联 系， 并采取特异性鉴别措施 ， 如取肠结核组织提取物以结核 杆菌特异性引物行聚合酶链反应( P C R) ， 以提供更准确 、 可靠 的判定标准。国外有检测血清学标记物以鉴别 I B D的尝试 ， 今后有望应用于临床。I B D的诊断一旦成立， 就要求医师做 好全面估计 ， 即定度、 定期、
21、 定型和定范围， 这样做无疑有利 于制定合理的治疗方案L 4 J 。作者在文献复习中发现， 国内多 数报道并未做到这一点， 以致影响治疗决策及疗效评定。 ( 本文图 1 6见插页第 页) 参考文 献 1 欧 阳钦 炎症 性肠 病研 究 中值 得注 意 的几个 问题 胃肠 病 学 ， 2 0 0 1 ， 6： 3 2 S h e p h e r d N A Pa t h o l o g i c a l mi l n l c $o fd ,L r O l l i Ci n fl a mma t o r y b o we l d i s e a s e J CAi n P a t h o l ， 1
22、 9 91 ， 4 4： 7 2 6 3 S e l d e t w i j k C A。 M o r s on B C ， M e u w i s a e a S G， e t a 1 al s t o v a t h o l o g i t e v a l u a t i o nof c o l o n i c mu e o s a l b i o p s y s p e c i mi n c h r o n i c i I l mmn a t 0 l b o we l dis e a s e： d i c i m c a l i 0 m1 Gu t ， 1 9 9 1， 3 2： 1 5
23、 1 4 4 C a r p e n t e r HA， T a l l y NJ Th e i m r t a n c e o f p 日 m c a l c o n da fi on m t h edia g n o s is o fin fl a mma t o r y c o n d i t i tsof theco l o n：h i s t o l o g i cp a tt e r n s w i th c l i n i c a l i c a l i 0 l l s A m Jt er o l 2 O O O ， 9 5 ： 8 7 8 ( 收稿 日期 2 0 0 1 0 8
24、0 5 ) 许凤莲 张勇民 温瑞玲( 黑龙江省林业总医院病理科哈尔滨1 5 0 0 4 0 ) 【 中图分类号】 R 7 2 5 5 【 文献标识码】 B 【 文章编号 1 0 0 7 8 o 9 6 ( 2 ) o 4 0 2 4 7 0 1 患儿男性， 1 2 岁。因右颈部肿物 1 年余 ， 近 2个月迅速 增大人院。2 年前患儿曾在当地医院行右侧颈淋 巴结摘除 术 ， 肿物约卵黄大小， 病理诊断： 淋巴结炎。查体： 右颈部可 扪及 1 2 c mx 1 2 c m x 5 c m巨大包块。x线片示气管轻度左 移。以右颈部恶性肿瘤行右颈巨大肿物摘除术。 病理检查巨检： 肿物大小 1 0 c
25、 m7 5 c m6 c m， 表 面 灰红色 ， 不平 、 结节状。切面灰红色， 似多个结节融合的实性 肿物， 最大结节直径 5 3 c m， 外包裹较厚纤维结缔组织包膜。 镜检： 淋巴结被膜增厚， 各结节之间亦有较厚纤维结缔组织 分隔。淋巴滤泡样结构散布于组织 内， 部分滤泡见生发 中 心 ， 其中央出现一至数根管壁增厚且呈玻璃样变性的小血管 ( 图 1 ) ， 滤泡周边的小淋 巴细胞呈不典形同心圆层状排列。 滤泡之间小血管增生显著， 大部分伴有玻璃样变性， 有的区 域片状不规则分布不定形的嗜酸性物质( 图 2 ) ， 刚果红染色 ( 一) ， 血管间见较多淋巴细胞、 浆细胞、 嗜酸性粒细
26、胞及免疫 母细胞浸润。淋巴结总体致密， 无淋巴窦结构。 病理诊断： 右颈部巨大淋巴结增生( 透明血管为主型) 。 i ,- j 巨大淋 巴结增生又称 C a s t l m a n病或血管滤泡性 增生， 是发生于儿童的较少见病变， 是一种形态独特 的淋巴 结增生 ， 而不是肿瘤。镜下分为透明血管型和浆细胞型。临 床根据表现分为孤立性和系统性。透明血管型多为孤立性， 占该病的 9 0 ， 浆细胞型多为系统性 占 1 0 。前者治疗 以 手术为宜， 预后较好 。本例属前者， 随访至今健在。后者预 后不良， 常导致肾或肺的合并症或发展成恶性淋巴瘤。 ( 本文图 1 ， 2见插页第 6 0页) ( 收稿 日期 2 1 3 0 11 21 3 ) 维普资讯