甲状旁腺危象临床诊治.pdf

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11、 a l .D e f i n - i n gam o l e c u l a r p h e n o t y p ef o r b e n i g na n dm a l i g n a n t p a r a t h y - r o i d t u m o r sJ . Ca n c e r ,2009,115( 2) : 334-344. 16 Ia c o b o n eM ,Lu m a c h i F,Fa v i aG .U p -t o -d a t eo np a r a t h y r o i d c a r c i n o m a :a n a l y s i s o f

12、 a n e x p e r i e n c e o f 19c a s e sJ . J Su r g On - c o l ,2004,8 8 ( 4) : 223-228 . 17 K e b e b e wE,A r i c i C,D u hQY ,e t a l . Lo c a l i z a t i o na n dr e o p e r a - t i o nr e s u l t s f o r p e r s i s t e n t a n dr e c u r r e n t p a r a t h y r o i dc a r c i n o m a J . A r

13、c h Su r g ,2001,136( 8 ) : 8 78 -8 8 5. 18 D e n n e y A M ,W a t t s NB.Th e e f f e c t o f o c t r e o t i d e o np a r a t h y r o i d c a r c i n o m aJ . J Cl i n En d o c r i n o l M e t a b ,2004,8 9( 2) : 1016. 19 Ne m e t hEF,St e f f e y M E,H a m m e r l a n dLG ,e t a l . Ca l c i m i

14、m e t i c s w i t h p o t e n t a n d s e l e c t i v e a c t i v i t y o n t h e p a r a t h y r o i d c a l c i u mr e - c e p t o rJ . Pr o c Na t l A c a d Sc i U SA ,1998 ,95( 7) : 4040-4045. 20 Si l v e r b e r gSJ,Ru b i nM R,Fa i m a nC,e t a l .Ci n a c a l c e t h y d r o - c h l o r i d e

15、 r e d u c e s t h e s e r u mc a l c i u mc o n c e n t r a t i o n i n i n o p e r a b l e p a r a t h y r o i dc a r c i n o m a J .J Cl i nEn d o c r i n o l M e t a b ,2007,92 ( 10) : 38 03-38 08 . 21 Bu s a i d y NL,Ji m e n e z C,H a b r a M A ,e t a l . Pa r a t h y r o i dc a r c i n o - m

16、a :a 22-y e a r e x p e r i e n c eJ . H e a d Ne c k , 2004, 26( 8 ) : 716-726. 22 K l e i n p e t e r K P,Lo v a t o JF,Cl a r k PB,e t a l . Is p a r a t h y r o i d c a r c i - n o m a i n d e e da l e t h a l d i s e a s e ?J .A n nSu r g On c o l ,2005,12 ( 3) : 260-266. （2014-01-30收稿） 文章编号： 1

17、005-2208 （2014） 04-0308 -04 甲状旁腺危象临床诊治 孙辉， 刘晓莉 【摘要】 甲状旁腺功能亢进继发的甲状旁腺危象是临床 少见但常危及生命的急重症之一。目前认为甲状旁腺腺 瘤内存在微囊泡结构是导致甲状旁腺危象的病理生理基 础之一。甲状旁腺危象表现为血甲状旁腺素 （PT H） 及C a 2 + 显著升高， 心脏、 胃肠、 肾脏及中枢神经系统功能衰竭。诊 治中强调尽早明确诊断、 准确定位病灶， 积极支持治疗、 把 握手术时机， 术中病理检查、 快速PT H 监测。病情危重时， 术前快速降低血钙水平、 稳定生命指征， 尤其在充分扩容 后， 果断手术是抢救的关键。 【关键词】

18、甲状旁腺危象； 甲状旁腺功能亢进； 甲状旁腺 切除术； 高血钙危象 中图分类号： R6文献标志码： A Diagnosisandtreatmentofhyperparathyroidcrisis SUN Hui, LIU Xiao-li. Department of Thyroid Surgery, China-Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130033, China Corresponding author: SUN Hui, E-mail: sunhui1229163. com AbstractHyperparathyr

19、oidcrisisinducedby hyperparathyroidism is a rare and life-threatening disease, which is most commonly due to a single parathyroid adenoma and is often associated with a characteristic microcystic histopathologicalpattern.Thecommonmanifestations 作者单位： 吉林大学中日联谊医院甲状腺外科， 吉林长春 130033 通讯作者： 孙辉， E-m a i l

20、： s u n h u i 1229 163. c o m 308 中国实用外科杂志 2014年 4 月 第 34 卷 第 4 期 including the marked elevation in PTH and Ca2+， reflect rapid deterioration of cardiac, gastrointestinal, renal, and central nervousfunction.Italsoreinforcestheimportanceof preoperativedefinitediagnosticandaccuratelesions localizing,

21、prompt initial medical management and operative timingjudgment,frozensectionandquicklyPTH determination in the operation highlighting the difficulties facing the endocrine surgeon in dealing with parathyroid disease.Itisnecessarytoemphasizeperioperative management in treatment of hyperparathyroid cr

22、isis. However, urgent surgery is required after the patients are hydrated sufficiently, even if conservative therapy is not successful. Keywordshyperparathyroidcrisis;hyperparathyroidism; parathyroidectomy; hypercalcemic crisis 1925年， Co l l i p 等在研究甲状旁腺素 （p a r a t h y r o i dh o r - m o n e ， PTH）

23、 生理作用时， 发现向狗反复注射PTH ， 会产生呕 吐、 肌肉乏力、 血钙升高， 极度脱水并最终死亡。Lo w e n b u r g 等首次报道1例因治疗紫癜使用了过量的甲状旁腺提取 物， 导致甲状旁腺危象。1939年， H a n e s 首先描述甲状旁腺 危象并指出通过甲状旁腺切除术可使血钙水平恢复。 甲状旁腺功能亢进病人发生甲状旁腺危象的比例为 1. 6% 6. 0% 。甲状旁腺危象是临床少见但常危及生命的 急重症之一。术前高钙血症未得到有效纠正带来的心律 失常是导致死亡的重要原因。1956年甲状旁腺危象病死 率高达93% 。随着早期诊断， 有效治疗措施的增加， 1967 年甲状旁腺

24、危象病死率降至60%。随着降钙药物的发展， 术前准备的完善及对甲状旁腺危象的全面认识， 198 2年以 后甲状旁腺危象病死率降至14%， 甚至更低。 1病因学 甲状旁腺危象主要见于甲状旁腺腺瘤、 甲状旁腺增生 或甲状旁腺癌， 多发生于40岁以上病人。甲状旁腺危象的 病因目前仍不清楚， 甲状旁腺腺瘤出血囊性变已是公认的 导致甲状旁腺危象的组织病理学基础， 这与发生甲状旁腺 危象时一般腺瘤体积较大， 内伴囊泡结果， 囊内充满血液 的病理表现相符合 1 。甲状旁腺腺瘤可以一过性释放大量 PTH 入血， 血PTH 最高可达3957n g / L2-3 。 甲状旁腺功能亢进初期， PTH 水平升高导致的

25、血清 Ca 2+增加， 可通过增加饮水反射及肾脏排尿反射进行调 节。持续增加尿钙排泄导致渗透性利尿， 造成循环血容量 减少和肾小球滤过率降低。肾脏功能下降使血清钙水平 上升， 进一步导致呕吐失水和口渴中枢被抑制， 加重血容 量不足。如果治疗不及时， 最终导致心脏、 胃肠、 肾脏， 甚 至中枢神经系统功能衰竭。 2临床表现 甲状旁腺功能亢进所致的高血钙可能长期存在而无显 著的临床症状， 在下列诱因的作用下出现PTH 显著升高、 血钙急剧升高3. 75m m o l / L， 出现相应临床症状， 极易被误 诊为其他系统疾病而延误治疗， 失去抢救时机：（1 ） 极度乏 力、 嗜睡、 淡漠， 乃至意识

26、丧失、 重度昏迷。（2 ） 心悸、 气短、 心律失常、 心力衰竭。心电图Q-T 间期缩短, T 波低平, 低钾 时U 波多见。（3 ） 恶心、 呕吐、 便秘、 腹泻或腹痛， 合并消化性 溃疡、 急性或慢性胰腺炎。（4） 烦渴、 多饮、 多尿、 肾绞痛、 血 尿、 砂石尿、 尿路阻塞和感染， 危重者出现肾功能衰竭和尿 毒症。（5 ） 广泛的骨关节疼痛 （伴明显压痛） 、 骨质疏松、 骨 畸形、 多发性病理性骨折、 肌萎缩、 肌张力低、 腱反射亢进。 3诊断 3. 1定性诊断诊断甲状旁腺危象的标准包括：（1 ） 确诊 为甲状旁腺功能亢进。（2 ） 血钙3. 75m m o l / L。（3 ） 临

27、床出现 甲状旁腺危象的症状。（4） 血PTH 明显升高。甲状旁腺危 象病人PTH 水平是其他甲状旁腺功能亢进病人的34倍， 较正常参考值高出10倍。诊断时应密切结合甲状旁腺危 象的先兆表现 （如恶心、 呕吐、 心率增快等） ， 以及危象诱因 （如感染、 出血、 高热等） 。 3. 2定位诊断临床常用的定位检查方法有超声、 甲状旁 腺双时相扫描、 CT、 超声引导下的细针穿刺细胞病理检查 及洗脱液PTH 测定 4等。对甲状腺后方的病变,超声的敏 感性与CT、 M RI相近。对异位或伴发甲状腺疾病者,甲状 旁腺双时相扫描不受病灶部位和伴发甲状腺疾病的影响, 但对长径 1c m的纵隔病变敏感性高于超

28、声。 甲状旁腺危象病人术中探查常可见甲状旁腺腺瘤 （占 8 1. 8 %） ， 长径平均 1. 8c m ， 重量明显重于不伴有危象的甲 状旁腺功能亢进病人 （平均7. 5g v s . 1. 6g ） ， 术前超声容易定 位 2 。然而， 28 %50%的甲状旁腺危象病人存在异位甲状 旁腺。如此高的异位甲状旁腺发生率， 也提示需综合使用 多种影像学检查提高术前定位准确率。 3. 3误诊分析恶性肿瘤如肺癌、 肾癌、 骨髓瘤等分泌 PTH 相关蛋白 （PTH r P） ， 导致高钙、 低磷血症， 常伴有原发 性恶性肿瘤的临床表现， 而且血PTH 常降低。当病人有反 复肾结石病史和严重的高钙血症，

29、 诊断上应考虑甲状旁腺 功能亢进， 筛查血PTH 显著增高， 定性诊断基本确定。初 诊医师忽视既往史,未重视异常化验单， 主要诊断不能有 效解释病情演变时, 容易造成误诊。内外科联合会诊, 共同 拟定治疗方案, 掌握手术时机, 有利于避免误诊。 4治疗 重视术前准备、 术前诊断与病灶定位， 手术时机的选 择、 手术难度的评估， 是内分泌外科医师处理甲状旁腺疾 病的重中之重。当外科医生准确的按照甲状旁腺危象， 而 不是甲状旁腺腺瘤进行手术准备和治疗时， 抢救的成功率 可高达92%5 。 4. 1内科措施及时识别危象发生， 采取内科措施有效降 309 中国实用外科杂志 2014 年4 月 第 34

30、 卷 第 4 期 低血钙水平， 可使病人病死率明显下降。近20年， 甲状旁 腺危象内科治疗方案一直包括扩容以及应用降钙素、 双膦 酸盐、 袢利尿剂等， 各种药物联合方式均见报道 6-7 。甚至 术前准备期病人饮食也要格外关注， 限制病人进高钙食 品， 鼓励病人多饮水； 肾功能不全者限制饮水并加用利尿 剂。 4. 1. 1扩容、 利尿、 维持电解质平衡扩容一直是甲状旁腺 危象病人改善血容量不足和稳定生命体征的首要治疗方 案。适当的补充等渗盐水， 不仅纠正高钙血症引起的低血 容量， 而且也可以起到24 h 内降低2. 55. 0m m o l / L 血钙的 作用。袢利尿剂如呋噻米可以降低肾小管重

31、吸收钙， 促进 尿钙排泄， 防止血容量过多， 避免心力衰竭、 肺水肿。噻嗪 类利尿剂可增加肾小管对钙的重吸收， 不应使用。治疗期 间应每4 6h 测定血钙、 镁、 钠、 钾,注意维持电解质平衡。 4. 1. 2降钙素的应用降钙素用于拮抗PTH 对肾脏和骨 骼的作用， 可在数分钟内通过破骨细胞受体降低骨钙、 磷 和羟磷灰石盐的释放， 但治疗有效时间只在72h 内。 4. 1. 3双膦酸盐的应用双膦酸盐帕米膦酸二钠， 通过抑 制破骨细胞介导的骨吸收并诱导破骨细胞凋亡， 初次治疗 24 h 后血清钙水平明显降低， 降钙效果可持续2周至3个 月。新剂型唑来膦酸给药剂量更小， 15 m i n 起效 8

32、 。双膦 酸盐剂可以通过胎盘屏障， 妊娠期病人禁忌。 应用糖皮质激素， 必要时急诊血液透析， 迅速降低血 钙。但准备时间不宜过长,如不见好转应果断手术探查。 4. 2外科治疗 4. 2. 1手术时机明确甲状旁腺危象诊断后立即手术还是 保守治疗待病情稳定后再行手术， 一直存在争论。传统的 甲状旁腺危象治疗原则建议72h 内急诊行甲状旁腺切除 术。2008 年， Ph i t a y a k o r n 等 2 报道术前应用袢利尿剂和双 膦酸盐降低血 Ca 2+， 平均疗程 8d ， 被称为 “b r i d g e t o s u r - g e r y ” 。支持药物调整后早期手术， 而不是一

33、味地急诊手 术。 近20年， 降钙素和双膦酸盐广泛应用于甲状旁腺危象 术前准备， 然而不同病人对术前药物的反应不尽相同。 G a s p a r r i 等 9 认为原发病灶未切除的情况下， 采用内科保守 治疗缓解病情十分困难， 延长高血钙危象时间会导致多器 官功能衰竭以及致命风险。甲状旁腺切除术使原发病因 得以解除， 病理性连锁反应被打断， 是最有效而基础的治 疗方式， 建议诊断明确并且生命体征平稳的情况下， 尽早 实施手术。急诊手术并不增加危险性， 对药物控制不佳的 病人， 也应在48h 内进行手术干预 10 ， 以降低病死率， 改善 预后。 4. 2. 2术中快速甲状旁腺素 （i PTH

34、） 监测术中在病灶切 除前， 术后5、 15、 30m i n 快速测定i PTH 用以监测术中甲状 旁腺功能变化并指导手术范围。PTH 半衰期35 m i n ， 完 整切除病灶后,PTH 可在5 m i n 内下降50% 以上。如可疑 腺体切除后PTH 水平下降 50% ， 无须进一步探查， i PTH 预测准确率可达 95. 0% 97. 5%， 尤其在术前定位阴性及术中探查不明确时， 对避免遗漏潜在病灶具有明确的指导意义。 4. 2. 3手术方式手术径路选择双侧颈部探查 （BNE） 还是 单侧颈部探查术 （U NE） 一直存在争议。甲状旁腺功能亢进 中， 单发腺瘤占8 0% 8 5%

35、， 腺体增生约占15% ， 多发腺瘤 仅占2%4%。多发腺瘤40%位于同侧。异位甲状旁腺发 生率为14% 26% ， 多为腺瘤或增生， 常发生于锁骨上窝、 颈动脉旁、 胸骨后及纵隔内等部位。 4. 2. 3. 1BNEBNE 初次手术成功率可高达90%95%， 在 切除最明显的病变甲状旁腺后， i PTH 下降 50%， 考虑仍有 甲状旁腺病变存在， 应继续扩大探查范围； 如术中病理回 报甲状旁腺增生， 应该完整探查双叶4枚甲状旁腺并至少 应切除3. 5枚， 保留约50m g 血供良好的甲状旁腺组织； 或4 枚全切除， 选择1个增生较轻的甲状旁腺取其1/ 21/ 4切 成1 m m 3左右的组

36、织块， 移植于前臂肱桡肌中或胸锁乳突 肌内。剩余的甲状旁腺组织冷冻保存备用。当异位甲状 旁腺难于寻找时， 可采用放射性核素指导的方法。但BNE 存在手术切口大、 探查范围广、 并发症较多、 费时较长等缺 点。 4. 2. 3. 2U NE良好的术前定位， 使U NE 成为主流的手术 方式， 只显露病侧甲状腺腺叶， 确认甲状旁腺腺瘤后移除 腺瘤， 或进行同侧探查， 可以缩短手术时间,减少手术并发 症。U NE 需行术中病理检查， 若结果不支持甲状旁腺功能 亢进， 或i PTH 无明显下降或部分下降后再升高则需要探查 对侧。 4. 2. 3. 3小切口直接甲状旁腺切除术 （D M IP） 伴随术前

37、 病灶定位更加精准， i PTH 测定逐渐普及， Fa n g 等 11 推荐对 甲状旁腺危象病人， 采用 D M IP 可大大缩短手术时间 （45m i n ） ， 减少出血 （ 20m L） ， 总体手术质量优于常规探查 术， 成为治疗单个甲状旁腺病灶的标准术式。甚至为了避 免全身麻醉增加甲状旁腺危象病人心率失常等致命风险， 手术可考虑局部麻醉进行 12 。 5术后低钙血症的处理 甲状旁腺危象术后， 血钙通常在2448h 内降至正常, 或由于 “骨饥饿” 导致低钙血症相关表现。术前应用双膦 酸盐类药物也会加重术后低钙血症。通常术后714 d 血 钙逐渐恢复正常， 术后病人应在院观察血钙水平

38、至正常范 围内至少23h 后才能办理出院， 并按需要继续口服钙剂或 维生素D 3， 或两者兼服， 门诊随访。 甲状旁腺危象临床少见， 却发病凶险， 诊治中需要全面 的临床诊治思路、 扎实的内科药物应用功底、 果断的手术 时机和方式选择， 方能使病人转危为安。 参 考 文 献 1 M a n o u r a s A ,To u t o u z a s K G ,M a r k o g i a n n a k i s H ,e t a l . In t r a c y s t i c h e m o r r h a g e i na m e d i a s t i n a l c y s t i

39、c a d e n o m a c a u s i n g p a r a t h y r o - t o x i c c r i s i sJ H e a d Ne c k ,2008 , 30( 1) : 127-131. 2 Ph i t a y a k o r nR，M c H e n r yCR.H y p e r p a r a t h y r o i dc r i s i s : u s eo f 310 中国实用外科杂志 2014年 4 月 第 34 卷 第 4 期 b i s p h o s p h o n a t e s a s a b r i d g e t o p a

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42、( 4) :8 07-8 13. 6 G e o r g e s CG ,G u t h o f f M ,W e h r m a n n M ,e t a l . H y p e r c a l c a e m i c c r i - s i s a n da c u t er e n a l f a i l u r ed u et op r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m J . D t s c h M e d W o c h e n s c h r ,2008 , 133( s u p p l ) : F3. 7 李晓曦. 原

43、发性甲状旁腺功能亢进围手术期处理 J . 中国实 用外科杂志, 2008 , 28 ( 3) : 173-174. 8 Ve s t e r g a a r d P. Cu r r e n t p h a r m a c o l o g i c a l o p t i o n s f o r t h e m a n a g e - m e n t o f p r i m a r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m J .D r u g s ,2006, 66( 17) : 218 9-2211. 9 G a s p a r r i G ,Ca m a

44、n d o n a M ,M u l l i n e r i s B,e t a l . A c u t e h y p e r p a r a - t h y r o i d i s m : o u r e x p e r i e n c e w i t h 36c a s e sJ . A n n It a l Ch i r ,2004, 75( 3) : 321-324. 10 St a r k e r LF,Bj r k l u n d P,Th e o h a r i s C,e t a l . Cl i n i c a l a n d h i s t o - p a t h o l

45、 o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fh y p e r p a r a t h y r o i d i s m -i n d u c e d h y p e r c a l c e m i c c r i s i sJ . W o r l d J Su r g ,2011, 35( 2) : 331-335. 11 Fa n gW L,Ts e n gLM ,Ch e nJY ,e ta l .Th em a n a g e m e n to f h i g h -r i s kp a t i e n t sw i t hp r i m a

46、r yh y p e r p a r a t h y r o i d i s m- m i n i - m a l l yi n v a s i v ep a r a t h y r o i d e c t o m yv s .m e d i c a lt r e a t m e n t J . Cl i n En d o c r i n o l ( Ox f ) ,2008 , 68 ( 4) : 520-528 . 12 Pa p a d i m a A ,La g o u d i a n a k i s EE,M a r k o g i a n n a k i s H ,e t a l

47、. A n - a e s t h e t i c c o n s i d e r a t i o n s i np a r a t h y r o t o x i c c r i s i sJ .Eu r J A n - a e s t h e s i o l ,2008 , 25( 9) : 772-774. （2014-02-20收稿） 文章编号： 1005-2208 （2014） 04-0311-04 无症状型原发性甲状旁腺功能 亢进临床诊治 张浩 【摘要】 随着血钙和血甲状旁腺素检测以及颈部超声检查 的普遍开展， 越来越多的无症状型原发性甲状旁腺功能亢 进 （PH PT） 病人得以诊

48、断， 其诊断和治疗逐渐受到人们的广 泛关注。尽管关于无症状型PH PT 的处理方法尚存在一定 争议， 但随着诊治经验的积累、 较高论证强度临床研究的 开展以及诊治指南的不断更新， 针对无症状型PH PT 的处 理变得愈加规范。手术治疗、 药物治疗与随访观察的合理 选择是改善无症状型PH PT 病人生存质量， 获得最佳治疗 效果的关键。 【关键词】 原发性甲状旁腺功能亢进； 无症状型 中图分类号： R6文献标志码： A Asymptomatic primary hyperparathyroidism： Diagnosis andtherapyZHANGHao.DepartmentofGenera

49、l Surgery,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedical University, Shenyang 110001, China AbstractAs a result of a screening of serum calcium and and parathyroid hormone and neck ultrasound examination, the incidence of asymptomatic primary hyperparathyroidism ( PH PT)h a s i n c r e a s e dy e a r b y y e a r .Th e d i a g n o s i s a n dt h e r a p y o f a s y m p t o m a t i cPH PT g r a d u a l l ya r o u s e se x t e n s i v ea t t e n t i o n . A l t h o u g ht h e r ea r es t i l lc o n f l i c t so nt h em a n a g e m e n to f a s y m p t o m a t i cPH PT,i