臭氧在疼痛治疗中的应用.pdf

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1、 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 综 述 臭氧在疼痛治疗中的应用 张文祥 倪家骧 (首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心,北京100053) 1.臭氧的理化性质 臭氧 (O 3)是一种不稳定的蓝色气体,氧的同分 异构体。它的比重为空气的16倍,在水中的溶解度 比氧高10倍,比空气高25倍。臭氧在常温下可自 行分解为氧。 1% ( 重量)浓度的臭氧水溶液常温大 气中半衰期约16分钟, 3 ppm的臭氧在水中半衰期 仅30分钟。臭氧是良好的氧化剂,具有很强的氧化 能力,

2、在天然元素中仅次于氟 1 。它的副产物是氧 气,因此其使用安全,除非不小心将大量臭氧注入血 管内 2 。 2.臭氧应用的历史和现状 1839年德国化学家Schonbein发表了“ 电解水 过程中阳极的气味 ” 一文,这种刺激性的气体即为 臭氧。第一次世界大战期间,士兵将臭氧用于治疗 气性坏疽。1936年,法国医生Aubourg将臭氧吹入 直肠来治疗慢性结肠炎。臭氧治疗作为一种古老而 创新的治疗方法越来越多地被世界各地的医学工作 者所认同。1972年,Wolff和Hansler在德国创立了 第一个臭氧学会。1999年,意大利发起并组建了国 际医疗臭氧学会,旨在促进臭氧的基础和临床研究, 建立完善

3、的临床治疗体系。 目前在欧洲,臭氧主要应用于腰椎间盘突出、 关 节炎、 肩周炎疾病、 创伤及难治性溃疡、 抗自由基防 衰老、 中风及病毒性肝炎等疾病的治疗,其临床疗效 得到了充分肯定。意大利Bocci教授从80年代即 对臭氧的作用机制进行了大量基础和临床研究 3 , 认为O3具有消炎、 止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等 作用。1988年,意大利医生Verga首先将臭氧注入 腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛; 1990年,Muto等将 臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出。 1998年报道治疗93例患者,有效率78% 4, 5 ,Muto 等报道450例患者中臭氧注射后行CT或MR检查 发现, 63%

4、患者的椎间盘体积有减少,但一些患者即 使椎间盘体积无变化,症状也能得到减轻 6。Alex2 andre等 7 总结 6665例从1994年至2000年的研究 结果,手术优良率达80. 9%。我国南方医院介入科 20002005年3月治疗600例患者,总有效率为 80. 2% 8 。2002年 6月南方医院开展了国内第1 例颈椎间盘臭氧注射术,目前该院已治疗30余例患 者,有效率为78. 1%。Bonetti等 9 分别采用椎旁注 射O2O3混合气体和抗炎药物(如可的松+利多 卡因等 ) , 发现注射O2O3混合气体的患者疼痛缓 解的情况显著优于注射抗炎药物的患者,由此认为 O2O3混合气体较抗

5、炎药物具有更加确切的抗炎、 镇痛作用。特别是O2O3混合气体聚集在神经根 管附近和硬膜前间隙内可以更加有效地缓解神经根 受压所致的疼痛。 据报道臭氧的有效浓度是3080g/ml,浓度 超过80g/ml可能会有神经毒性作用。目前臭氧 的最适注射剂量还没有确定,基于安全的考虑,李晓 宏等认为使用的最低有效浓度为30g/ml,最高浓 度为60g/ml 2 。 3.臭氧的治疗机制 O3治疗椎间盘突出的作用机制包括: (1)氧化 作用: O3具有不稳定特性和很强的氧化能力。O3 浓度为60g/ml时能够充分氧化分解髓核内蛋白 质、 多糖大分子聚合物,髓核被氧化后体积逐渐缩 小、 固缩,对神经根的压迫消失

6、;纤维环完全破裂时 溢出的髓核可以引起神经根和免疫性炎症。神经根 周围注射合适浓度的O3后可以氧化神经根表面及 周围的髓核结构,消除其化学刺激性和免疫源性而 对神经根及硬膜结构无任何损伤。在构成椎间盘的 组织结构中,髓核中的蛋白多糖含量最高,达到髓核 干重的4060% ,而O3可以特异性氧化蛋白多糖, 对纤维环和软骨终板作用甚小 10 ; (2) 抗炎作用:通 过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、 扩张血管、 改善 静脉回流、 减轻神经根水肿及粘连,从而达到缓解疼 痛的目的; (3)抑制免疫反应:纤维环断裂后释放的 糖蛋白和 2蛋白等作为抗原物质,使机体产生免 疫反应,臭氧具有抑制免疫的作用;(4

7、)镇痛作用: 神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物 质(如SP、PLA2等)激活而产生疼痛 11 。O 3的强 氧化作用能迅速使上述炎性化学物质失活而达到镇 痛作用。 64中国疼痛医学杂志Chinese Journal of PainMedicine 2007, 13, (1) 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 4.臭氧的注射治疗及注意事项 (1)臭氧注射包括椎间盘内注射和椎间孔注射 两种方法。椎间盘内注射首先要熟练掌握椎间盘造 影术,能正确定位病变的椎间

8、盘并把臭氧注入到目 标椎间盘内。患者通常采取俯卧位,用枕头垫于腹 部,消毒和铺巾之后,用荧光透视法确定目标椎间 盘,局麻后, 22 G针于侧后方穿过安全三角进入患 侧椎间盘。针尖的位置在C型臂正位处于椎间盘 的中间位置,侧位位于椎间盘中后1 / 3交界处。从 臭氧发生器中抽取新制备的30g/ml臭氧,注入椎 间盘4 ml,然后退针到椎间孔,在椎间孔周围再注入 10 ml。注射后30 min将患者送回病房, 24 h卧床休 息, 1周后根据患者的反应可重复注射 12。 (2)最佳适应症是腰椎间盘膨出及轻中度突出 合并根性压迫症状者,对于突出程度较重及合并脱 垂者疗效欠佳。 (3)要使用好的臭氧发

9、生器:意大利生产的 Ozoneline E80臭氧发生器能实时显示臭氧浓度,在 注射臭氧时可做到心中有数,浓度必须达到30g/ ml以上才能抽取,对提高临床疗效有很大的好处。 (4)二次治疗可提高疗效:由于腰椎间盘较大, 髓核较多,加之臭氧作用时间极短,两次治疗相对而 言更加彻底。Marco等 12提倡首次注射一周后行二 次治疗。 5.臭氧溶核术的禁忌证 禁忌证包括 (1)凝血功能障碍; (2)穿刺部位 感染; (3)相关肢体的运动功能已受损; (4)马尾综 合征 ; (5) 游离的椎间盘突出 ; (6) 椎间盘突出并钙 化 ; (7) 椎管狭窄 ; (8) 超过I度的脊椎滑脱 ; (9) 妊

10、 娠 2 ; (10)甲状腺机能亢进患者 ,因为臭氧尚有激 活体内新陈代谢的作用; (11)葡萄糖 262 磷酸脱氢酶 缺乏症即蚕豆病,由于该病患者的红细胞缺乏抗氧 化保护系统,与臭氧接触会导致红细胞大量破坏。 6.臭氧治疗椎间盘突出的优点 目前介入治疗腰椎间盘突出症的方法包括经皮 切吸术、 胶原酶注射术、 激光气化、 等离子刀等。有 效率各家报道不一,大多在70 %90 %之间。微 创臭氧注射术有以下优点 11 : (1) 创伤小 ; (2) 感染 机会极低。使用一次性穿刺针,严格无菌操作,几乎 无椎间盘感染之忧,因为O3本身就具有消毒和杀菌 的作用; (3)术后反应相对较少。除少数患者有短

11、 期内疼痛加剧外,大多数无明显反应; (4)操作简 便。可减少患者术中痛苦、 缩短手术时间 ; (5) 费用 低。除外机器,每例仅耗费不足200元人民币。 (6)年龄适应症范围较广。微创臭氧注射术对高龄 患者是安全的。 7.臭氧与微创和介入治疗的联合应用 在椎间盘突出症的介入治疗中,许多需要联合 应用O3与胶原酶 10 。纤维环完全破裂时 ,髓核被 挤出盘外形成巨大的突出物,病程长者其结构相对 密实,突出物内可有少许钙质沉着, CT测量突出物 常大于60HU。此种情况下,单纯O3注射不易与髓 核组织充分结合、 难以彻底氧化突出物,治疗效果欠 佳。解放军总医院放射科肖越勇报道首先于突出物 内注射

12、600单位胶原酶水溶液3 ml, 5 min后再于 同一部位注射浓度为60g/mlO3510 ml可以使 神经根轮廓得以显露,突出物与神经根、 硬膜囊的粘 连得到分离,疗效大大提高。纤维环退变严重时,纤 维环组织压迫硬膜囊和神经根者,单纯O3注射效果 亦差。因为纤维环中胶原蛋白含量最高可达50 60% ,胶原酶的作用靶点为胶原蛋白,能够通过特 异性地溶解胶原蛋白解除椎间盘对神经根和硬膜囊 的压迫。单纯胶原酶注射患者有时于术后短期内出 现一过性腰痛加重的现象,联合O3应用可以大大减 少、 减缓胶原酶注射后的疼痛,并提高了突出物的溶 解力度。 此外,外科微创手术摘除突出物后应用O3,对 盘内残存的

13、髓核结构和盘外手术部位注射浓度为 60g/ml。O3可以达到溶解残留髓核以减少新突出 物的形成和复发机会。此外,O3还有手术创面消毒 止痛、 防治感染和术后粘连的发生的作用。此方法 同样适用于经皮间盘切吸术等其它微创介入技术。 8.臭氧治疗的并发症及防治 滕皋军 13、 李明华14 等均发现经皮腰椎间盘 切割术12周后部分患者出现的反跳现象,需 再经过13个月症状和体征才能逐渐消失。滕皋 军等对150例经皮腰椎间盘切割术患者随访,其发 生率约30%。俞志坚等报道 15 臭氧治疗后亦出现 了“ 反跳 ” 现象,发生时间与上述报道相近,但发生 率相对低(约23% ) ,痊愈时间短 (15 30 d

14、) ,他们 认为腰椎间盘内注射臭氧后,髓核组织变性、 坏死, 进而水肿,引起椎间盘内压力暂时性升高,症状“ 反 跳 ”,严重者需行腰椎间盘“ 开窗 ” 减压治疗。 臭氧注射疗法因其显著的疗效、 可靠的安全性、 可重复性以及低廉的花费为广大医生和患者接受。 在2005年结束的第二届臭氧治疗研讨会上,国内外 专家教授对臭氧治疗颈、 腰椎间盘突出进行了全面 的分析和探讨,提出了多途径穿刺入路、 臭氧技术与 74中国疼痛医学杂志Chinese Journal of PainMedicine 2007, 13, (1) 1994-2010 China Academic Journal Electroni

15、c Publishing House. All rights reserved. 胶原酶技术的结合、 双针技术等新思路新方法,标志 着我国臭氧治疗学的水平已跃入世界前列,臭氧治 疗前景广阔。 参考文献 1 陈小玲.臭氧在饮水处理中应用研究进展及展 望.中国公共卫生, 2000, 18889. 2 李晓宏,赵伟成,莫世湟.椎管内臭氧注射治疗腰 背痛.实用疼痛学杂志, 2005, 1237239. 3Bocci V. Ozone as a bioregulator.Pharmacology and toxicology ofOzone therapy today . J Biol Reg2 ul

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20、9. 13滕皋军主编.经皮腰椎间盘摘除术.第一版. 南京:江苏科学技术出版社, 2000, 89. 14 李明华主编.神经介入影像学.第一版.上海: 上海科学技术出版社, 2000, 176. 15 俞志坚,何晓峰,杨波,等.医用臭氧治疗腰椎 间盘突出症:术后症状“ 反跳 ” 的分析及处理. 临床放射学杂志, 2004, 23897899. (上接45页) 电镜结果显示,糖尿病大鼠外周有髓神经纤维普遍 出现明显脱髓鞘,髓鞘板层排列紊乱、 肿胀,提示链 尿佐菌素诱导的糖尿病大鼠外周有髓神经纤维病变 确切,A神经纤维变性可能是DPN机械痛敏发生 的基础之一。 通过对SD大鼠腹腔注射链尿佐菌素的系统

21、观 察,我们认为该法建立痛性糖尿病大鼠模型成功率 高、 简单易行、 模型稳定、 外周神经病变确切,可很好 用于糖尿病疼痛发生机制的基础研究。 参考文献 1Chaplan SR, Bach FW, Pogrel JW, et al . Quanti2 tative assess mentof tactile allodynia in the ratpaw. J NeurosciMethods, 1994, 535563. 2 孙瑞卿,王韵,万有,等.神经源性疼痛的机制研 究进展.中国疼痛医学杂志, 2003, 9105110. 3Yasuda H, Terada M, Maeda K, et a

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