骨肿瘤鉴别诊断.pdf

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1、1 骨肿瘤发生的部位： 良恶性骨肿瘤的鉴别良恶性骨肿瘤的鉴别： 良性良性 恶性恶性 生长情况生长情况 生长缓慢；不侵及邻近组织器官，但可引起压迫移 位；无转移 生长迅速；易侵及邻近组织器官；可有专业 局部骨质变化局部骨质变化 呈膨胀性骨质破坏，与正常骨界限清楚，边缘锐利； （骨皮质变薄，膨胀，把保持其连续性） 呈浸润性（溶骨性）骨破坏，与正常骨界限模 糊，边缘不整 骨膜骨膜增生增生 一般无； （病理骨折后可有少量骨膜增生，但骨膜新 生骨不被破坏） 可有不同形式的骨膜反应且多不成熟，并可被 肿瘤侵犯破坏 周围软组织变化周围软组织变化 多无肿胀或肿块影，如有其边缘清楚 长入软组织形成肿块，与周围组

2、织分界不清 2 骨肿瘤的鉴别诊断： 要点 骨肿瘤 好发年好发年 龄龄 好发部位好发部位 临床表现临床表现 病理病理 X线表现线表现 CT/MRI 鉴别诊断鉴别诊断 （名称）（名称） 成 骨 性 肿 瘤 骨瘤骨瘤 1130Y 膜内化骨：颅骨 （外板）颌骨 可无症状，大 者可引起压迫 症状 致密型致密型骨瘤： 成熟的板层骨 构成 疏松型骨瘤：成 熟的板层骨和编 织骨构成 混合型骨瘤： 两者 均有 致密型：致密型：多突出于骨表面，可有蒂，呈半球状、 分叶状高密度影，基底与颅外板或骨皮质相连。 疏松型：少见，可较大。自颅板向外突出，边缘 光滑 CT更好显示X线 表现 MRI 表现：低信低信 号影号影，

3、其信号强度 与邻近骨皮质一致。 1、 骨岛（正常松质 骨内的局灶性致密 骨块） 2、骨软骨瘤 3、骨旁骨肉瘤 骨样骨瘤骨样骨瘤 30Y以下青以下青 少年少年 任何骨均可发病， 以胫骨胫骨和股骨股骨多 见。 起病缓慢， 以患部 痛疼为主， 夜间加 重。服用水杨酸服用水杨酸 类药物可缓解类药物可缓解 疼痛疼痛，为本病的 特点。 肿瘤本身称为 瘤巢瘤巢（由新生骨 样组织所构成， 伴 有不同程度的钙 化） 瘤巢周围由增 生致密的反应性 骨质包绕 特征性：特征性： 1.瘤巢瘤巢表现为骨质破坏区骨质破坏区：直径一般 1.5cm透亮区透亮区，一般为单发 2.周围骨质增生硬化周围骨质增生硬化 3.常可见瘤巢内

4、的钙化或骨化影瘤巢内的钙化或骨化影 CT 表现：表现： 骨破坏区骨破坏区为类圆 形低密度灶； 周围周围见硬化环、 皮质增厚和骨膜 反应； 可见瘤巢内瘤巢内的不 规则钙化/骨化 影； 1.应力性骨折 （疲应力性骨折 （疲 劳骨折）劳骨折） ：无骨破 坏区， 但可发现骨折 线 2.慢性骨脓肿慢性骨脓肿（多 见于干骺端， 骨破坏 区内无钙化或骨化 影） 成骨细胞成骨细胞 瘤瘤 （骨母细胞瘤） 30Y以下以下 1/3发生在脊柱脊柱， 多见于附件附件；其 次长管状骨，多 见于骨干和干骺 端 局部痛疼不适 是最常见的症状。 服用水杨酸药物 无效无效、无无明显夜 间疼痛。 多量骨母细胞 形成骨样组织 和编织

5、骨为特特 征征 类圆形膨胀性骨质破坏膨胀性骨质破坏，边界清楚边界清楚，肿瘤 2cm10cm不等， 可有少量骨膜反应少量骨膜反应。 随病程进展， 病灶内可有广泛、 致密钙化和骨化内可有广泛、 致密钙化和骨化。 CT 显示较好 MRI：非钙化部分 T1 低、T2 高，钙化 部分 T1、T2 低 恶性肿瘤 3 骨肉瘤骨肉瘤（恶 性） 1130Y 长骨干骺端长骨干骺端：股 骨远端和胫骨近 端最多见 疼痛、局部肿疼痛、局部肿 胀胀和运动障碍运动障碍 三大主要症状 最常见的肺转移肺转移 （血行转移） 实验室检查多数 有碱性磷酸酶碱性磷酸酶 明显增高明显增高 1.骨质破坏骨质破坏：骨髓腔内不规则骨破坏与骨增

6、生； 骨松质：小斑片状；皮质边缘：虫噬样；皮质内： 筛孔样；骨破坏区融合：大片骨缺损 2.肿瘤骨肿瘤骨形成形成：多种多样：云絮状、斑块状、 针状 3.软组织肿块软组织肿块：圆形或半圆形，肿瘤侵犯骨外 软组织 4.骨膜增生骨膜增生及 Codman：三角骨膜新生骨的 再破坏 5. 儿童患者肿瘤可侵犯骨骺 分型分型：硬化型硬化型（成骨型成骨型） ：（大量肿瘤新生 骨形成）骨内大量云絮状云絮状、斑块状瘤骨斑块状瘤骨，密度密度均均 匀致密匀致密，呈大片象牙质改变大片象牙质改变；瘤骨内无骨小梁结 构；骨膜增生明显骨膜增生明显。软组织肿块内也有较多的瘤 骨。肺转移灶肺转移灶多为高密度 溶骨型溶骨型：（以骨质

7、破坏为主，多偏于一侧）早 期筛孔样筛孔样，后进展为虫蚀状、大片状虫蚀状、大片状骨质破坏。 骨膜反应易被肿瘤破坏，形成 Codman三角三角。广 泛破坏易引起病理性骨折病理性骨折 混合型混合型（最多） ：硬化型和溶骨型并存。 特殊类型： 、多发性硬化性骨肉瘤 、表面骨肉瘤：骨旁骨肉瘤（最多见） 、骨膜 骨肉瘤、高度恶性表面骨肉瘤 CT 表现表现 1、较平片敏感 2、 骨质破坏及肿瘤骨 显示较好。3、软组 织肿块显示清晰， 其 内常见低密度坏死 区。4、肿瘤对周围 神经、 血管的侵犯显 示清晰 5、肿瘤内非 骨化实性部分明显 强化 MRI 表现表现 1、骨质破坏，骨膜 反应， 瘤骨和瘤骨钙 化 T

8、2WI 显示好， 与 CT 一致，对细小钙 化或骨化不如平片 及 CT2、在 T1W 为 不均匀低信号， T2W 为不均匀高信号。 3、显示肿块及与周 围组织的关系优越。 4、跳跃性病灶比较 优越 成骨性病变鉴别 1.成骨性转移瘤成骨性转移瘤 2.化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 与溶骨性病变鉴 别 1.骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 2.骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤 3.溶骨性转移瘤溶骨性转移瘤 4 成 软 骨 性 肿 瘤 骨软骨瘤骨软骨瘤 （骨软骨性外外 生骨疣生骨疣） 1030Y 任何软骨内化软骨内化 骨骨的骨，长骨干长骨干 骺端骺端是其好发部 位，以股骨下端股骨下端 和胫骨上端胫骨上端最常 见 最常见的骨肿最常

9、见的骨肿 瘤瘤，居良性者 首位。可恶变 恶变症象： 肿瘤 突然增大。 周围 出现软组织肿块 周边骨质破坏 缺损。 软骨帽钙 化模糊、 残缺 继发软骨肉瘤 肿 瘤 由骨性基 底、 软骨帽和纤 维包膜三部分构 成。 骨性基底骨性基底+软骨帽软骨帽两个部分 骨性基底：干骺端，背离关节生长的骨性高密度背离关节生长的骨性高密度 影影，其内可见骨小梁，呈菜花状，或丘状隆起， 细蒂或宽基底细蒂或宽基底与母体骨相连（骨皮质与骨皮质相骨皮质与骨皮质相 连，骨髓腔相通连，骨髓腔相通） 软骨帽：在 X 线上不显影，当钙化时出现点状或点状或 环形钙化影环形钙化影 典型典型 X线征象：长骨干骺端的带蒂或宽基底、背线征象

10、：长骨干骺端的带蒂或宽基底、背 离关节生长、内有与母体骨相延续的骨皮质和骨离关节生长、内有与母体骨相延续的骨皮质和骨 小梁结构的突起。小梁结构的突起。 CT 表现表现 骨性基底：骨性基底：高密度 影， 骨性基底的骨皮骨性基底的骨皮 质和骨松质均与母质和骨松质均与母 体骨相延续体骨相延续， 表面有 软骨覆盖 软软骨帽：骨帽：边缘光整， 其内出现点状或环 形钙化影 增强扫描无明显 强化 MRI 能清楚显示 软骨帽 1.骨旁骨瘤 2.表面骨肉瘤 3.皮质旁软骨瘤 及皮质旁软骨肉 瘤 软骨瘤软骨瘤 1130Y 多见于手足短管手足短管 状骨状骨，其次长管 状骨。 单发性内生软单发性内生软 骨瘤骨瘤： 多

11、见于干骺 及骨干髓腔 多发性多发性软骨瘤软骨瘤： 骨 髓腔、骨皮质及骨 膜，可恶变 轻微疼痛和压 痛，运动可有轻 度受限， 偶可合并 病理骨折 肿 瘤 由软骨细 胞及软骨基质 组成。 Maffucci 综合综合 征征：多发性软骨 瘤伴有血管畸形 者 Ollier病病：多发 性软骨瘤伴软骨 发育障碍和肢体 畸形 始于干骺部干骺部，向骨干向骨干生长生长 病变位于骨干者多为中心性生长，而位于干骺端 者则以偏心性生长为主。 典型表现：典型表现： 内生性软骨瘤内生性软骨瘤：手足短管状骨髓腔内， 膨胀手足短管状骨髓腔内， 膨胀 性骨质破坏区，边界清楚性骨质破坏区，边界清楚，周围见硬化边，内见内见 钙化钙化

12、 CT 表现表现 1、膨胀性骨质破 坏：可显示髓腔 内 异 常 软 组 织 影，密度略低于 肌肉，其内可见 小环形、点状或 不规则钙化影 2、邻近皮质膨胀 变薄，边缘光整、 锐利、无中断。 3、增强扫描可见 肿瘤轻度强化 1骨囊肿 2骨巨细胞瘤 3上皮样囊肿 4血管球瘤 5 成软骨细 胞瘤（软骨母细 胞瘤） 青少年青少年 1130Y 占占 80% 多发生于四肢长四肢长 骨骨，以股骨和肱 骨最多。 发病缓慢， 一般症 状轻微， 主要为邻 近关节不适、积 液， 局部疼痛、 肿 胀。活动受限。 软骨母细胞组 成，夹杂散在 多核巨细胞 特征性： 典型表现：典型表现： 1.干骺愈合前干骺愈合前的的骨骺内

13、骨骺内5cm 的骨质破坏的骨质破坏 区，内见钙化区，内见钙化 2.周围见硬化边周围见硬化边 3.可伴有骨膜反应及软组织肿块可伴有骨膜反应及软组织肿块 CT 表现：表现： 较容易显示骨破坏 区内的少量钙化； 邻近关节的积液和 病灶周围的软组织 肿胀， 有利于辨认软 组织肿块， 有助于定 性诊断和确定病变 范围。 1 骨巨细胞瘤（干 骺愈合后的骨端， 周 围无硬化带， 其内无 钙化） 2内生软骨瘤 3软骨粘液样纤 维瘤 4骨骺、干骺结 核 软骨肉瘤软骨肉瘤 （恶性） 发病年龄 范围较 广。多见 于男性 软骨内化骨软骨内化骨的骨 骼均可发生，以股股 骨骨和胫骨胫骨最为多 见，其次除骶骨 以外的骨盆部

14、也 是好发部位 疼痛和肿胀 可形成质地较 坚硬的肿块 中心型 骨质破坏：骨质破坏：溶骨性破坏，破坏区边界多 不清楚、中断 邻近骨皮质多伴有轻度膨胀，穿破骨质 后可形成软组织肿块软组织肿块 环形钙化环形钙化 周围型 周围型软骨肉瘤多为骨软骨瘤恶变。表现为软 骨帽不规则增厚变大，边缘模糊，并形成不规则 软组织肿块，其内出现不同形状的钙化影 CT 表现：表现： 可见骨破坏区、 软组 织肿块和钙化、 骨化 影。 显示钙化的效果 优于平片， 有助于定 性诊断。典型钙化典型钙化 是点状、 环状或半环 形，CT 显示肿瘤非 钙化部分密度可不 均匀，见坏死、 囊变 区的更低密度影。 MRI： 软骨肉瘤一般 在

15、注射对比剂后 10s 内即出现强化， 而软 骨瘤的强化则发生 的较晚 1骨肉瘤 一般而言， 如果肿瘤 的主体部分表现为 瘤软骨钙化而边缘 部分可见瘤骨时， 以 软骨肉瘤可能性大； 反之， 则骨肉瘤可能 性大。 2软骨瘤 6 骨 髓 源 性 肿 瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤 515Y 骨髓腔， 长骨骨髓腔， 长骨（股 骨肱骨及胫骨）干 骺部及骨干；扁骨扁骨 （髂骨、肋骨及肩 胛骨） ； 20 岁以前多发生 于长骨长骨， 20 岁以后 多发生于扁骨扁骨 局部疼痛与肿胀， 浅静脉怒张， 皮温 升高等； 全身症状 有中度发热、贫 血、WBC 升高、 血沉加快 源于髓腔， 瘤组织 富含小圆形细胞 和血管， 质软

16、， 无 包膜，瘤内可出 血、坏死及囊变； 肿瘤易向周围浸 润扩散， 形成骨膜 反应及软组织肿 块。 分型：溶骨型、硬化型、混合型 长骨骨干和干骺端分：中心型和周围型 骨干中心型（多见且典型）：弥漫性骨质疏 松，斑点状、斑点状、虫蚀状或鼠咬状溶骨性骨质虫蚀状或鼠咬状溶骨性骨质 破坏破坏和葱皮状骨膜反应葱皮状骨膜反应（骨膜新生骨）及软及软 组织肿块组织肿块。边界不清； 较典型较典型表现：骨质破坏、骨膜新生骨及软 组织肿块。 CT 表现表现: 髓腔内弥漫性破坏 区的密度减低， 骨皮 质的点状细微骨皮 质破坏及骨质增生 硬化； 增强扫描显示 肿瘤不均匀强化。 MRI：显示髓腔内 浸润、 骨质破坏及骨

17、外侵犯早于平片和 CT，肿瘤呈不均长 T1 长 T2，皮质信号 不规则中断。 1.急性骨髓炎 2.转移性神经母 细胞瘤 3.骨肉瘤 4.脊柱结核 骨髓瘤骨髓瘤 40岁岁 好发于富含红骨 髓骨骼 常伴高钙血症， 贫血， 白细胞血小 板减少， 高蛋白血 症，尿本周蛋白 阳性 好发于富含红骨 髓骨骼多发性溶 骨性损害 病理性骨折和 椎骨压缩常见 1.广泛骨质疏松广泛骨质疏松：脊柱和肋骨明显 2.多发性骨质破坏多发性骨质破坏： 生长迅速者：骨质破坏区呈穿凿样、鼠穿凿样、鼠 咬状改变咬状改变，以颅骨颅骨最多见和典型。 生长缓慢者：破坏区呈蜂窝状、皂泡状 改变，伴有骨膨胀性改变骨膨胀性改变。 3.骨质增生

18、硬化（少见） 4.软组织肿块 5.病理性骨折 6.X线表现正常约占 10% CT：较 X 线平片能 更早显示微小骨质 破坏、 骨质疏松及骨 外侵犯程度， 尤以脊 柱骨盆病变， 亦可较 早显示软组织肿块。 MRI：T1WI 上骨质 破坏或骨髓浸润区 为边界清楚的低信 号；T2WI 上病变区 为高信号； 脂肪抑制 T2WI 或 STIR 上病 灶高信号更明显 1.骨质疏松 2.骨转移瘤 3.甲旁亢 7 骨恶性淋巴瘤 （较少见） 2060Y 较高较高 淋巴瘤侵犯骨的部 位较广泛 疼痛为首要症状 特点： 影像学骨质 改变明显， 全身状 况良好。 分为溶骨型、硬化型及混合型三种，其中溶骨型 最常见：范围

19、较广泛，边缘可有不连续的轻度硬 化带 CT：同 X 线照片， 能较容易显示骨质 破坏、骨质增生、骨 膜反应及软组织肿 块。MRI：能显示早 期骨髓内浸润病灶 骨髓瘤，转移瘤， 尤文肉瘤 骨 纤 维 组 织 肿 瘤 纤维性骨皮质 缺损 615Y 典型部位：股骨远股骨远 侧侧和胫骨近侧胫骨近侧干干 骺端骺端 常无明显症状 局部骨化障碍、 纤 维组织增生或骨 膜下纤维组织侵 入骨皮质 病变表现为：皮质表层的不规则骨缺损皮质表层的不规则骨缺损 缺损区直径多2cm，边缘清楚，一般无骨 膜新生骨 CT：皮质内囊状皮质内囊状 或不规则形缺损或不规则形缺损 1.干骺端结核 2.骨样骨瘤 3.邻皮质软骨瘤 非骨

20、化性纤维 瘤 820Y 一般将小（病变在 2cm以内）而无症状并仅限于骨皮质的病变，称为纤维性骨皮质缺损纤维性骨皮质缺损； 病灶大（2cm以上） 、有症状、病变膨胀并有骨髓腔侵犯者，称为非骨化性纤维瘤非骨化性纤维瘤 骨化性纤维瘤 2030Y， 女多女多 颅面骨 症状轻微，表 现为局部硬性 肿块 纤维组织瘤性增 生，有瘤骨形成 呈单或多房、形态不规则的骨质破坏，周 围有硬化边，无骨膜新生骨 CT 同 X线 骨纤维异常增殖症 非骨化性纤维瘤 骨纤维肉瘤 2040Y 转移性骨肿瘤转移性骨肿瘤 4050岁岁 以上以上 中、老年中、老年 人人 最常见于骨盆、 脊 柱、颅骨及肋骨 等含红骨髓集中 的中轴骨

21、； 在四肢好发于股 骨及肱骨的近侧 骨干部分 早期， 一般为局部 疼痛或反射性疼 痛； 随着时间的延长 而逐渐增剧， 呈持 续性； 晚期，疼痛剧烈 血行转移， 浸润蔓 延；亲骨性肿 瘤：前列腺癌、 肾癌、甲状腺癌、 乳癌、 肺癌、 鼻咽 癌等； 溶骨性骨质 破坏；骨质增生 可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨溶骨型型最 多见： 骨质破坏骨质破坏； 破坏区融合扩大， 形成大片状溶骨大片状溶骨 性骨质破坏区性骨质破坏区，一般无骨膜增生无骨膜增生和周围软周围软 组织肿块组织肿块，常并发病理性骨折病理性骨折。 椎体广泛性破坏，但椎间隙常无明显改变。 成骨型： 常多发，骨松质内斑点状、片状密度影， 骨皮

22、质一般完整。 椎体常不被压缩、变扁。 CT：显示骨转移瘤 远较 X线平片敏感， 能显示软组织肿块 的范围、 大小及邻近 脏器的关系。 MTI：对显示骨髓 组织的肿瘤组织及 其周围水肿非常敏 感 多发性骨髓瘤（骨 破坏伴骨质疏松； 扁 骨及颅骨穿凿骨破 坏； 椎体内破坏较少 累及椎弓根； 膨胀性 骨破坏多见） 8 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 2040Y 四肢长骨骨端四肢长骨骨端 和骨突部（愈合和骨突部（愈合 后的骨骺部）后的骨骺部） 患部疼痛及压痛 肿瘤主要由单核 基质细胞和多核 巨细胞构成。 组织 病理分型：分三 级， 级良性， 级交界， 为恶性 好发于干骺愈合后的骨端，多呈膨胀性、膨胀性、 多房性

23、、偏心性骨质破坏多房性、偏心性骨质破坏。 特征：肿瘤膨胀明显将关节对侧的另一骨端包 绕；骨性关节面成肿瘤的部分骨性包壳。 一般无骨膜新生骨。 CT：囊状膨胀性骨 破坏，内有骨嵴，无 骨性间隔， 为软组织 密 度, 可呈 中度 强 化， 囊内偶见坏死区 及液-液平面。 1骨囊肿 2成软骨细胞瘤 3动脉瘤样骨囊 肿 骨 肿 瘤 样 变 骨纤维异骨纤维异 常增殖症常增殖症（骨 纤维性结构不 良） 发病年龄 360 岁，岁， 一 般在幼年幼年 时期时期发病 四肢长骨，四肢长骨，尤以 股骨和胫骨股骨和胫骨为多 见，其次为肋骨、 颅面骨、 骨盆和手、 足小骨，而脊柱较 为少见。 局部畸形或伴 有疼痛 病变

24、主要为纤维 结缔组织和新生 不成熟原始骨组 织， 停留编织骨阶 段 四种表现： 囊状膨胀性改变囊状膨胀性改变 磨玻璃样改变磨玻璃样改变（本病特征性特征性改变） 丝瓜囊样改变丝瓜囊样改变 地图样改变地图样改变 CT：能更清楚显示 病变范围及特点。 MRI：无特征性 Paget 病 内生软骨瘤 非骨化纤维瘤 骨囊肿 儿童儿童 肱骨和股骨近端， 长骨干骺部。 一般无明显症状， 有局部外伤史 骨内充满棕黄色 液体的囊腔 好发于长管状骨干骺端，不越过骺板； 囊肿向外膨胀性生长，皮质变薄，外缘光整，并 有硬化边。囊内一般无明显骨嵴； 常出现病理性骨折，骨片陷落征 CT：能更清楚显示 病变范围及特点。 MR

25、I：T1WI 中等信 号，T2WI 高信号。 1.动脉瘤样骨囊肿 2.骨巨细胞瘤 3.单发骨纤维异常 增殖症 4.非骨化性纤维瘤 动脉瘤样动脉瘤样 骨囊肿骨囊肿 1020 岁岁 长骨长骨 50%，脊柱 2030%，骨盆 进行性局部疼痛 和肿胀 大小不等海绵状 血池组成， 内有可 流动暗红色血液， 血池壁为纤维细 胞和多核破骨型 巨细胞， 囊壁间有 肉芽肿样组织。 病变呈囊性膨胀性骨质破坏，破坏区内有 粗细不等分隔或骨嵴，呈皂泡状皂泡状外观 CT：膨胀性骨质破 坏， 可显示液液-液平液平 面面，破坏区为软组 织密度，CT 值为 2050HU， 可有骨性 间隔。 MRI：多囊状改变， 囊内多有液液-液平液平 面面 1骨巨细胞瘤 2血管扩张性骨 肉瘤 3骨囊肿 9