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1、高血压诊断和治疗 1. 确诊高血压除了需要检测不同日3次检测血压外，还需要哪些常规检查？ 尿常规 血钾测定 血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定 心电图 2. 根据2009年高血压基层指南简化危险分层的策略，以下哪些情况属于高血压的高危人群？ 高血压伴有靶器官损害 高血压1级伴有1个2个危险因素 高血压1级或2级伴有3个以上危险因素 高血压1级、无危险因素 3. 在高血压联合用药方案中，特别适合于60岁以上的老年人或者80岁以上的老老年人患者的是哪一种？ 噻嗪类利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂 -阻滞剂+钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂+钙拮抗剂 钙拮抗剂+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 4. 以下药物中的
2、哪一种属于国家基本药物中的降压药物，且属于ACEI类药物？ 依那普利 美托洛尔 尼群地平 双氢克尿塞 5. 请为下面这位患者选择最佳治疗方案 谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天 去年单位体检时发现血压高150/100mmHg ，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。 近几周感觉头胀痛，在其它医院看病时测血压为154/96mmHg，予复方降压片，每天2次的治疗。 其父48岁时患急性心肌梗死。 BP：144/86mmHg, 心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2, 空腹血糖 7.1 mmol/L 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI ：卡托普利 12.5 mg -25mg ti
3、d 或依那普利5 mg -10mh Bid 钙拮抗剂CCB：硝本地平10 mg tid 或尼群地平 10mg Bid B-阻滞剂：阿替洛尔12.5 mg -25mg Bid, 美托洛尔 25 mg -50mg Bid 无需用药，采取生活干预方式即可 6. 请为这位患者选择合适的治疗方案： 男性 ，56岁，高血压12年 ，间断服用降压药物。近4年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分钟 心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T压低 胸片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利5mg Bid, 复方罗布麻1片Qd 临床诊断：高血压左室肥
4、厚 ACEI 卡托普利 12.5 -25mg tid 或 依那普利 5-10mg bid CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI +利尿剂 ACEI +-受体阻滞 +CCB 7. 老年人药物的基本选择原则中，哪些是正确的？ 复方降压片 + CCB 利尿剂 ACEI + 利尿剂 钙离子拮抗剂 CCB 8. 高血压伴有糖尿病病是极高危状态，应当首选何种药物？ 利尿剂 CCB 复方降压片 ACEI 9.下列高血压初始基本药物原则中叙述正确的是 年轻高血压、糖尿病高血压以及肥胖高血压建议首选ACEI。 年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用-受体阻滞剂
5、。 老年高血压患者可首选CCB和利尿剂 高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始就联合治疗。 10.下列高血压基本药物使用注意事项叙述错误的是 使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿塞25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1个月3个月查1次血钾。 使用ACEI时有2%10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或小剂量利尿剂部分的缓解。 使用-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10% 出现心动过缓（心室率50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。 降压0号和复方降压片大剂量使用时，
6、由于有利血平成分， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。高血压诊断和治疗 明确的诊断标准（指南） 血压标准：原发性高血压的诊断标准 类别收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压12080正常高值1201398089高血压140或901级高血压（轻度）140159或90992级高血压（中度）160179或1001093级高血压（重度）180或110单纯收缩性高血压1400.3g/L，要考虑有早期肾脏损害。5.血钾测定：在未用利尿剂，当血钾7.1 mmol/L，糖尿病患者首选的降压药物是ACEI。3.此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。患者修正治疗方
7、案：1.运动，减少体重2.戒烟3.复方降压片1片bid ，1天2次4.卡托普利 12.5mg bid ，1天2次5.转诊医院做糖耐量试验（OGTT) 确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。 从病例看国家基本药物的应用 临床病例 2 ：高血压伴心肌肥厚 男性 ，56岁，高血压12年 ，间断服用降压药物。近4年常有运动后胸闷和头晕症状。 血压测量： 160/102 mmHg ， 心率 84次/分钟，心电图：左室高电压,V4 -V5 ST-T压低。胸大片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利5mg Bid, 复方罗布麻1片Qd 临床诊断：高血压左室肥厚，研究显示，有左
8、室肥厚的患者心血管事件的危险比正常人高4倍。 病例特点：1. 中年，高血压病程较长2. 间断服用降压药物，血压长期控制不良3. 血压较高， II级高血压 160/102 mmHg4. 有运动后的胸闷症状5. 心电图以及胸大片支持左室肥厚的诊断 高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析： 利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARBs 可供选择的基本药物： ACEI 卡托普利 12.5 mg -25mg tid 或 依那普利 5 mg -10mg bid CCB 硝本地平 10mg tid 或尼群地平10 mg bid ACEI +利尿剂 ACEI +-受体阻滞 +CCB 为什么选用3种药物治疗？
9、1.此患者血压偏高，是2级以上高血压，需要联合治疗。2.左室肥厚应首选ACEI，但单药治疗不足以使血压达标。3.小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg加上ACEI可协同提高达标率，而-阻滞剂在改善左室肥厚方面优于利尿剂。4.ACEI可考虑选用依那普利10mg bid （因为依那普利改善左室肥厚的证据较多）5.如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平 10mg bid，直至血压达标 。应当修正的治疗方案建议：1.依那普利 10 mg Bid ,2.尼群地平 10 mg Bid,3.美托洛尔 12.5 mg Bid 从病例看国家基本药物的应用临床病例3 :高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害 女性，62
10、岁，高血压10年，每天服用珍菊降压片2片/日，血压可维持在136-160/82-96mmHg之间 糖尿病史8年，间断服用二甲双胍0.25g bid 。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高至158/96mmHg 心率78次/分，尿常规发现蛋白尿1.0g/L， 血生化检查；空腹血糖8.2mmol/L, 血肌酐120mg/dL，总胆固醇6.1mmol/L, TG (甘油三酯）2.2 mmol/L 。 血压及血糖特点和病情变化： 1. 间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。2. 高血压、糖尿病、肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了此特点。3.
11、 建议到上级医院，进一步确诊的检查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和 糖化血红蛋白，肾小球滤过率GFR的计算。 高血压、糖尿病、肾病是心血管肾脏事件的重要疾病。需要积极治疗。可供选择的基本药物：1.ACEI：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始药物。2.CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI治疗较好的协同作用，3.低剂量利尿剂：协同ACEI 的降压效果，注意：糖尿病高血压的目标血压：130/80mmHg(eGFR50ml/min) SBP高于目标血压60岁）血压降低的最佳值：SBP 140 -150mmHg 80 岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究，常需要联合用药：单药常以
12、CCB及利尿剂作为首选 老年基本药物的选择原则： 单药：（老年人容量高） 钙离子拮抗剂 CCB 利尿剂 联合治疗方案： CCB + ACEI CCB + 利尿剂 ACEI + 利尿剂 复方降压片 + CCB 老年人为什么需要选用这些药物 低肾素、低交感张力 高容量负荷 长效钙拮抗剂 利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25 mg -12.5mg） 此患者建议选择基本药物1.硝本地平胶囊5 mg 10 mg Bid 或 尼群地 平 10mg Bid 或 硝本地平普通片 10 mg Tid2.吲达帕胺 1.5 mg 2.5 mg Qd 3.加入上述药物如还不能达标则采用 尼群地平10mg Bid + 双氢克尿塞12.5mg或加依那普利5 mg 10mg Bid 此患者目标血压： 50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）。此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。5. 降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分， 老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。