《哮喘预测指数对婴幼儿哮喘临床应用及评价.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《哮喘预测指数对婴幼儿哮喘临床应用及评价.pdf（3页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中国实用儿科杂志 2011年4月 第26卷 第4期 基金项目： 上海市科技支撑计划资助项目 （10DZ1951100） 作者单位： 上海交通大学附属第一人民医院儿科， 上海 200080 电子信箱： 文章编号： 1005 - 2224 （2011） 04 - 0241 - 03 哮喘预测指数对婴幼儿哮喘 临床应用及评价 洪建国 中图分类号： 72文献标志码： B 洪建国， 教授、 主任医师。现任上海 交通大学附属第一人民医院儿科主任、 儿科教研室主任。兼任中华医学会变态 反应学分会副主任委员、 儿科学分会呼 吸学组副组长， 上海市医学会理事、 上海 变态反应学会主任委员等职。 关键词： 哮喘；
2、 预测指数； 儿童 Keywords： asthma； predictive index； child 哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病， 也是临床儿科医 生难以在婴幼儿期作出明确诊断的疾病之一。40%50% 的儿童在3岁前出现过至少1次喘息和呼吸困难等哮喘样 症状 1， 但是仅有约30%的反复喘息学龄前儿童到6岁时 仍有哮喘症状 2。事实上， 发生喘息的幼龄儿童中约半数 仅发生过1次喘息 3。另一方面， 约80%儿童持续哮喘患者 的喘息症状出现在6岁以前， 50以上的喘息症状发生在3 岁以前 4。幼龄儿童喘息的疾病负担远高于年长儿， 与学 龄儿童相比， 小于3岁儿童的哮喘控制情况较差， 这部分
3、患 儿临床上有更多的睡眠障碍和活动受限， 以及更频繁的门 急诊就诊率和住院率 5。 哮喘的最主要特征是气道慢性炎症， 评估气道炎症的 最可靠指标是通过支气管镜活检标本和支气管肺泡灌洗 标本进行分析。但这两种方法都是创伤性的， 不能作为常 规手段应用于儿童。目前也没有一种可以通过遗传学或 单一生物标志物的方法准确识别哪些喘息儿童将发生持 续哮喘。其他的非侵入性技术， 如测定呼出气冷凝物中的 炎症标志物等虽已开始应用于临床， 但其实际临床意义尚 有待证实。因此， 幼龄儿童的哮喘诊断基本上还是依据主 观临床特征和对药物的治疗反应作出。虽然可以根据喘 息的触发因素和临床表现将婴幼儿喘息进行临床分型，
4、如 根据喘息发生和持续时间分成早期一过性喘息、 早期持续 性喘息、 迟发性喘息和 （或） 哮喘； 或者根据触发喘息的原 因分成发作 （病毒） 性喘息和多因性喘息。但是这些分型 都有一定局限性， 如根据症状出现和持续的时间分型， 前 两种表型的确定只能是回顾性分析。而根据触发原因的 分型虽然对现症喘息有一定帮助， 但是两种表型间有交 叉， 也可以发生转变， 故临床喘息表型的区分对于远期发 生哮喘可能性的判断意义有限 6。因此， 如何在婴幼儿早 期识别哪些儿童将发生持续哮喘就显得十分重要7。 十多年前美国学者根据图森儿童呼吸道疾病出生队 列研究的结果提出了儿童哮喘预测指数 （asthma pred
5、ictive index， API） 。该项研究对入选的1246例儿童进行多年随访 观察直至13岁， 研究基于生后3年内的相关因素来预测学 龄期发生哮喘的危险性。API的具体内容包括2项主要指 标 （父母有哮喘史和医生诊断的湿疹） 和3项次要指标 （医 生诊断的变应性鼻炎、 非感冒性喘息或外周血中嗜酸性粒 细胞 0.40） 。如果儿童在生后3年内发生反复喘息， 同时 有2项主要指标中的1项， 或3项次要指标中的2项， 则为 API阳性。评估时根据最近1年内喘息发作的频繁程度， 有 严格标准和宽松标准之分。严格标准指1年内喘息发作 4次， 有1项主要指标或者2项次要指标阳性； 宽松标准指1 年内
6、喘息发作 20。 所有这些哮喘预测指数是基于不完全相同的变量， API由5项参数组成， 而其他2项指数分别由4项和8项参 数组成。相同之处是， 这些预测指数主要都涉及了哮喘家 族史、 个人过敏史和非感冒性喘息或呼吸道/胸部感染等指 标。 以往研究显示， 在生命早期对气传性变应原和食物变 应原致敏与学龄期哮喘的发生密切相关 11。目前已经明 确特应症， 特别是气传性过敏原的致敏是儿童发生持续性 哮喘的一个重要危险因素。因此， 有作者对原有的API进 行了修改， 制定了修订版API （mAPI） ， 并在285例患儿中进 行了验证 12。机体对气传性过敏原致敏的发生是一个缓 慢过程， 因此在生命早
7、期过敏原的检测多不敏感， 一旦出 现阳性结果， 强力提示机体对过敏原的易感性。在mAPI 中将对1种以上气传性过敏原致敏作为一项新增加的主要 指标， 而对牛奶、 鸡蛋或花生等食物性过敏原致敏作为次 要标准， 替代原来的医生诊断为变应性鼻炎这一项。因为 在幼龄儿童中， 临床医生很难准确地作出变应性鼻炎的诊 断， 而且在前面所述的在英国进行的研究也显示， 生命早 期鼻部症状并不是10岁时发生持续喘息的危险因素 9。 不同的哮喘预测指数间还存在一些除评价指标以外 的其他重要差异： 如API是基于单变量分析的队列研究而 得出的主要指标和次要指标； 而PIAMA指数采用了更复杂 的方法， 是通过多变量的
8、分析得出每个参数的优势比， 因 此PIAMA推导出的是一个更准确的预测模型， 但是不同参 数的权重不同， 确定分值就存在一定的难度 7。由于分值 需要计算， 这对于繁忙的临床医生而言， 就必须考虑到其 可操作性。只有当这些公式容易记忆和应用， 或者拥有一 套在不同的群体中经过验证的计算工具， 才会被临床医生 广泛使用。API是在未选择的不同种族的群体出生队列研 究中得出的。而英国的研究为非多种族性的， PIAMA队列 研究则是根据过敏筛选而选择入选者。 一项预测指数的可信度取决于其灵敏度和特异性， 但 是灵敏度和特异性是针对一个群体而言， 而对于某一个体 而言往往会夸大诊断和其准确性， 但这可
9、以通过应用阳性 和阴性预测值得以克服， 当然也可能由于群体中哮喘患病 率的不同而使结果受到一定影响。相比以上所述的3项预 测指数， 严格标准API的灵敏度、 特异性和预测值的综合评 价最好。另一个确定诊断测试界值的方法是通过受试者 工作特征曲线进行分析， PIAMA指数即使用了这种分析方 法来确定预测价值。 最近已发表了一些有关气道炎症和肺功能与API关系 的研究。一项有391例347月龄儿童参与的前瞻性队列 研究结果显示， 在严格标准API阳性的喘息儿童中， 呼出气 一氧化氮 （FeNO） 水平高于宽松标准API阳性或反复咳嗽 儿童 13。对反复喘息婴幼儿肺功能的研究显示， 在喘息儿 童中，
10、 API阳性患者的肺功能明显低于那些无高危因素的 喘息患者， 表现为用力肺活量 （FVC） 和用力中期呼气流速 （FEF25-75） 下降 14及生命早期最大呼气流量 （VmaxFRC） 的下降 15。这些研究均表明， API对于喘息儿童气道炎症 状态的评估有一定帮助， 有利于识别哮喘高危儿童。 但必须提出的是， 最近有学者对API的实际意义提出 了不同看法， 认为其虽然对于哮喘患病率低的群体 （学龄 期儿童哮喘患病率低于20%） 的喘息预后判断可能有一定 意义， 但对于患病率更高的群体或疾病更严重的儿童而 言， 其实际临床价值有待商榷 16。因此， 对于反复严重喘 息的个体不应轻易依据API
11、做出喘息症状将自然缓解或持 续的结论。实际工作中可以结合气道炎症标志物、 痰液和 支气管肺泡灌洗液中嗜酸粒细胞计数和支气管反应性等 综合考虑。尤其是FeNO的水平可能预测肺功能的变化和 以后喘息的危险， 也可以作为预测喘息婴幼儿以后发生哮 喘危险性的一个生物标志物 17。 API的最初目的是识别那些在以后会发生哮喘的反复 喘息的学龄前儿童， 考虑到疾病早期干预的重要性， 目前 国内外哮喘指南都将API作为婴幼儿喘息中是否应该开始 使用控制治疗的一个指标 18。指南指出， 如果幼龄儿童在 过去1年中有至少4次喘息， 同时mAPI阳性或者在6个月 内至少有2次需用全身激素的急性喘息发作， 医生应该
12、考 虑给予哮喘控制药物治疗。如此的推荐可有助于降低学 龄期儿童哮喘的患病率， 但是一项针对23岁mAPI阳性 的儿童连续使用2年氟替卡松治疗的研究显示， 早期使用 吸入激素并不能改变儿童哮喘的自然病程 7。 我们必须认识到并不是所有喘息儿童特别是年幼的 喘息儿童都是哮喘患儿， 在此年龄阶段， 喘息是很常见的 临床征象， 在目前还没有十分可靠的客观手段帮助临床医 生作出儿童哮喘诊断和决定适当治疗的情况下， 哮喘预测 指数的意义在于可以在早期对于幼龄儿童喘息至学龄期 发生哮喘的可能性作出判断 7。考虑到学龄前儿童喘息的 多因性和儿童哮喘的异质性， 可以将其他与之相关的因 素， 如基因的多态性、 环
13、境和社会经济因素、 性别、 种族和 家庭对于健康的认识等因素纳入预测指数模型， 如此有可 242 此点 对我 们有 不利 中国实用儿科杂志 2011年4月 第26卷 第4期 能提高预测指数的准确性， 但是同时要考虑的是适用于临 床的预测工具必须简单易行。因此到目前为止， API仍不 失为是一项适用于临床的儿童哮喘预测指数。但是目前 尚缺乏我国儿童的相关资料， 有必要尽快在我国开展儿童 喘息性疾病相关的前瞻性队列研究， 并建立更适合于中国 儿童的哮喘预测指数， 以指导临床实践。 参考文献： 1Bisgaard H. Use of inhaled corticosteroids in pediat
14、ric asthma J . Pediatr Pulmonol， 1997， 15 （S） ： 27-33. 2 Taussig LM，Wright AL，Holberg CJ，et al. Tucson children s respiratory study：1980 to present J . J Allergy Clin Immunol， 2003， 111 （4） ： 661-675. 3 Visser CA，Garcia-Marcos L，Eggink J，et al. Prevalence and risk factors of wheeze in Dutch infants
15、in their first year of life J . Pediatr Pulmonol， 2010， 45 （2） ： 149-156. 4 Martinez FD. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children J . Pediatrics， 2002， 109（S） ： 362-367. 5 Kuehni CE，Frey U. Age-related differences in perceived asth- ma control in childhood： guidelines and r
16、eality J . Eur Respir J， 2002， 20 （4） ： 880-889. 6 洪建国. 学龄前儿童哮喘的诊治特点 J . 中国实用儿科杂 志， 2010， 25 （5） ： 363-365. 7 Castro-Rodriguez JA. The asthma predictive index：a very use- ful tool for predicting asthma in young childrenJ . J Allergy Clin Immunol， 2010， 126 （2） ： 212-216. 8 Castro-Rodriguez JA， Holbe
17、rg CJ， Wright AL， et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing J . Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162 （4 Pt 1） ： 1403-1406. 9 Kurukulaaratchy RJ，Matthews S，Holgate ST，et al. Predicting persistent disease among children who wheeze during early life J .
18、Eur Respir J， 2003， 22 （5） ： 767-771. 10Caudri D，Wijga A，Schipper CM，et al. Predicting the long-term prognosis of children with symptoms suggestive of asthma at preschool age J . J Allergy Clin Immunol， 2009， 124 （5） ： 903-910. 11 Kulig M， Bergmann R， Tacke U， et al. Long-lasting sensitiza- tion to
19、food during the first two years precedes allergic airway disease The MAS Study Group，Germany J . Pediatr Allergy Immunol， 1998， 9 （2） ： 61-67. 12 Guilbert TW， Morgan WJ， Zeiger RS， et al. Atopic character- istics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthm
20、a J . J Allergy Clin Immunol， 2004， 114 （6） ： 1282-1287. 13 Moeller A，Diefenbacher C，Lehmann A，et al. Exhaled nitric oxide distinguishes between subgroups of preschool children with respiratory symptoms J . J Allergy Clin Immunol， 2008， 121 （3） ： 705-709. 14 Borrego LM， Stocks J， Leiria-Pinto P， et
21、al. Lung function and clinical risk factors for asthma in infants and young children with recurrent wheeze J . Thorax， 2009， 64 （3） ： 203-209. 15 Keklikian E，Sanchez-Solis M，Bonina AJ， et al. Pediatr Pul- monol， 2010， 45 （9） ： 914-918. 16Brand PL. The asthma predictive index：not a useful tool in cli
22、nical practice J . J Allergy Clin Immunol， 2011， 127 （1） ： 293-294. 17 Debley JS， Stamey DC， Cochrane ES， et al. Exhaled nitric ox- ide，lung function，and exacerbations in wheezy infants and toddlersJ . J Allergy Clin Immunol，2010，125（6）： 1228-1234. 18 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志 编辑委 员会. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南 J .
23、 中华儿科杂志， 2008， 46 （10） ： 745-753. 2011 - 02 - 26 收稿本文编辑： 郭继龙 作者单位： 重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心， 重庆 400014 电子信箱： 文章编号： 1005 - 2224 （2011） 04 - 0243 - 03 儿童哮喘控制测试在哮喘 病情评估中的应用 刘恩梅， 李博 中图分类号： 72文献标志码： B 刘恩梅， 教授、 博士研究生导师。现 工作于重庆医科大学附属儿童医院。兼 任中华医学会儿科学分会呼吸学组委 员，中国实用儿科杂志 等杂志编委。 关键词： 哮喘评估测试； 儿童 Keywords： asthma control test； child 多年来的国内外研究证明， 经过合理诊断、 评估及治 疗， 哮喘可以得到有效的管理和控制， 其中， 对哮喘患儿病 情的准确评估成为哮喘控制管理中的重要环节。 1儿童哮喘病情评估方法的发展 1. 1哮喘严重度自1991年美国哮喘教育和预防项目 243