肠外营养相关并发症认识与处理.pdf

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1、肠外营养相关并发症肠外营养相关并发症肠外营养相关并发症肠外营养相关并发症 认识与处理认识与处理认识与处理认识与处理 李彤李彤 2011ICU临床营养应用培训班临床营养应用培训班 代谢性并发症代谢性并发症 营养素相关问题营养素相关问题 淤胆、肝胆系统并发症淤胆、肝胆系统并发症 过度喂养过度喂养 再喂养综合征再喂养综合征 技术性并发症技术性并发症 感染性并发症感染性并发症 TPNTPN相关并发症相关并发症 代谢性并发症代谢性并发症 并发症并发症证据证据 高血糖高血糖12mmol/L 低血糖低血糖305mOsm/L+尿酮体阴性尿酮体阴性 钠、钾、氯、离子钙、镁、磷紊乱钠、钾、氯、离子钙、镁、磷紊乱超

2、出血清参考范围超出血清参考范围 高甘油三酯高甘油三酯脂肪乳剂停输脂肪乳剂停输8小时后检测值小时后检测值参考上限的参考上限的150% 氮质血症氮质血症参考值上限参考值上限2倍倍 高氯性酸中毒高氯性酸中毒血清氯血清氯115mmol/L+动脉动脉pH7.30 肝功能紊乱：肝功能紊乱：AST、ALT、碱性磷酸 酶、胆红素 、碱性磷酸 酶、胆红素 参考值上限参考值上限2倍倍 液量过多液量过多心力衰竭、水肿或连续心力衰竭、水肿或连续3天以上体重增长天以上体重增长 0.45kg/d 凝血障碍凝血障碍PT和和/或或APTT150%参考值参考值 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 高血糖高血糖高血糖高血糖 引起高血糖的原

3、因引起高血糖的原因 葡萄糖输入过快葡萄糖输入过快 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 胰岛素功效下降，如胰岛素功效下降，如“胰岛素拮抗胰岛素拮抗”状态状态 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症 、肝功能障碍等 其他，包括胰高血糖素血症、高皮质醇血症 、肝功能障碍等 葡萄糖过量葡萄糖过量高血糖高血糖 CO2 脂肪动员 脂肪动员 呼吸受累 肝脏脂肪变性 呼吸受累 肝脏脂肪变性 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 高血糖高血糖高血糖高血糖 渗透性利尿和脱水渗透性利尿和脱水 增加感染的风险增加感染的风险 计算每天糖类摄取时必须把所有含葡萄糖 的溶液计算在内 计算每天糖类摄取时必须把所有含葡萄糖 的溶液计算在内 重症

4、病人葡萄糖重症病人葡萄糖4mg/kg.min TPN初始速率逐渐递增初始速率逐渐递增 依胰岛素需求及患者整体状况，监测血 糖，调整胰岛素 依胰岛素需求及患者整体状况，监测血 糖，调整胰岛素 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 葡萄糖呼吸商葡萄糖呼吸商=1.0，PN中葡萄糖可产生更 多的 中葡萄糖可产生更 多的CO2，并影响呼吸参数，并影响呼吸参数 COPD有有CO2潴留趋势，葡萄糖过多增加脱离 呼吸机时间和撤机难度 潴留趋势，葡萄糖过多增加脱离 呼吸机时间和撤机难度 一部分葡萄糖热量可用脂肪热量代替一部分葡萄糖热量可用脂肪热量代替 糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱 HHNCHHNC 严重应激时，

5、糖耐量下降严重应激时，糖耐量下降高糖血症高糖血症高渗性 非酮症性昏迷 高渗性 非酮症性昏迷HHNC 血糖明显升高血糖明显升高 尿糖阳性尿糖阳性 高渗性利尿高渗性利尿 HHNC特点特点 多发生于多发生于TPN早期早期 短期大量输入高渗液短期大量输入高渗液 了解既往病史了解既往病史 从从0.20.3g/kg.h开始，不超过开始，不超过1.2g/kg 应激病人减少葡萄糖负荷，应激病人减少葡萄糖负荷，400mg/dl），应停输脂肪乳剂），应停输脂肪乳剂 异丙酚溶剂为异丙酚溶剂为10%脂肪乳剂（脂肪乳剂（1.1kcal/ml） 监测血脂（甘油三酯）：监测血脂（甘油三酯）：weekly 营养素缺乏营养素缺

6、乏 缺乏缺乏预防和治疗预防和治疗 电解质缺乏：钾，镁，磷，钙电解质缺乏：钾，镁，磷，钙血、尿水平监测，防止缺乏血、尿水平监测，防止缺乏 微量元素缺乏：铁、锌、铜、硒微量元素缺乏：铁、锌、铜、硒症状监测（皮肤改变、血液系统改 变）足量给予 症状监测（皮肤改变、血液系统改 变）足量给予 维生素缺乏：维生素缺乏：VB1，VB2，VB6， VC,叶酸、叶酸、VA，VE 症状监测、足量给予症状监测、足量给予 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏每周至少提供每周至少提供20%LCT500ml 电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏 低钾低钾 输糖，转入细胞内（输糖，转入细胞内（40mmol/1000kcal,

7、3mmol/1gN） 高代谢，消耗增加高代谢，消耗增加 利尿，清除增加利尿，清除增加 补充不足补充不足 低磷低磷 输糖，转入细胞内（输糖，转入细胞内（20mmol/1000kcal） 碱中毒碱中毒 肾清除增加肾清除增加 补充不足补充不足 电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏 低镁低镁 严重营养不良严重营养不良 渗透性利尿渗透性利尿 无补充或不足无补充或不足 疾病消耗：消化道瘘、疾病消耗：消化道瘘、SAP、肾病、肾病 药物：利尿剂、氨基糖甙类药物：利尿剂、氨基糖甙类 其它电解质影响：高钙、低磷其它电解质影响：高钙、低磷 电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏电解质缺乏淤胆与淤胆与 淤胆与淤胆与TPN

8、TPN 淤胆、胆汁淤积性肝炎淤胆、胆汁淤积性肝炎 缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致 胆囊松弛，Oddi括约肌功能异常，胆汁排放不畅胆囊松弛，Oddi括约肌功能异常，胆汁排放不畅 胃肠液、胰液、胆汁分泌异常(CCK、促胰液素)胃肠液、胰液、胆汁分泌异常(CCK、促胰液素) 胆汁肝肠循环减少，细菌过度生长胆汁肝肠循环减少，细菌过度生长 过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量 肝脂肪变性肝脂肪变性 缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等 淤胆与淤胆与淤胆与淤胆与TPNTPN 胆囊增大，胆泥形成，胆囊炎症、结石胆囊

9、增大，胆泥形成，胆囊炎症、结石 淤胆最先见于肝细胞胞浆，继而毛细胆 管和小胆管，胆栓形成，胆管增生；其 它病变，如肝细胞变性、枯氏细胞增生、 汇管区扩大和纤维及小胆管增生，以及 小胆管周围炎等 淤胆最先见于肝细胞胞浆，继而毛细胆 管和小胆管，胆栓形成，胆管增生；其 它病变，如肝细胞变性、枯氏细胞增生、 汇管区扩大和纤维及小胆管增生，以及 小胆管周围炎等 淤胆与淤胆与淤胆与淤胆与TPNTPN 规律监测规律监测 生化：肝酶、血清胆 汁酸 、胆红素 、 胆碱酯酶、 生化：肝酶、血清胆 汁酸 、胆红素 、 胆碱酯酶、AKP、 、 GT 影像：肝胆影像：肝胆B超超 临床体征临床体征 预防及治疗预防及治疗

10、 尽早开始尽早开始EN，促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动，促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动 适量减少非蛋白热卡摄入 （葡萄糖）适量减少非蛋白热卡摄入 （葡萄糖） 胆囊收缩素、熊去氧胆酸可促进胆囊收缩，加快胆 汁的流动、排出 胆囊收缩素、熊去氧胆酸可促进胆囊收缩，加快胆 汁的流动、排出 应用应用 TPN后牛磺胆酸减少为主，给予足量的牛磺酸 可预防淤胆发生 后牛磺胆酸减少为主，给予足量的牛磺酸 可预防淤胆发生 丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 淤胆与淤胆与淤胆与淤胆与TPNTPN老年病人老年病人老年病人老年病人 营养不良发生率较高营养不良发生率较高 重要脏器功能减退，常

11、合并慢性疾病 能量消耗降低，一般约下降 重要脏器功能减退，常合并慢性疾病 能量消耗降低，一般约下降20左右左右 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降 易发生高糖血症。 碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降 易发生高糖血症。 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解 增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒 手术创伤、感染时糖利用障碍，无氧酵解 增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒 脂肪廓清能力下降脂肪廓清能力下降 老年病人老年病人老年病人老年病人 常需限制液体摄入量常需限制液体摄入量 低热量开始，低热量开始，2025kcal(kg.d)，糖脂 比 ，糖脂 比2：1，氮，氮0.16g(kg.d) 同时供给足

12、量的维生素、电解质及微 量元素 同时供给足量的维生素、电解质及微 量元素 监测监测 OverfeedingOverfeeding 过度喂养过度喂养 高热量尤高糖补充将增加代谢（糖代谢）紊乱，增加蛋白 质水解， 高热量尤高糖补充将增加代谢（糖代谢）紊乱，增加蛋白 质水解，HR升高，增加升高，增加CO2产生，增加呼吸负担，呼吸机 脱离困难 产生，增加呼吸负担，呼吸机 脱离困难 氮质血症氮质血症 高脂血症（高脂血症（hyperlipidemia） 肝功能受损：淤胆、肝酶升高、肝脂肪变性肝功能受损：淤胆、肝酶升高、肝脂肪变性 OverfeedingOverfeeding 过度喂养过度喂养 高渗性脱水高

13、渗性脱水 高血糖，液体补充不足且蛋白质 补充过多 高血糖，液体补充不足且蛋白质 补充过多 高碳酸血症高碳酸血症 撤机困难撤机困难 高血糖高血糖 增加感染的风险，葡萄糖应增加感染的风险，葡萄糖应4 mg/kg/min 肝脂肪变性肝脂肪变性 接受含过多碳水化合物及较少脂 质的 接受含过多碳水化合物及较少脂 质的TPN OverfeedingOverfeeding 过度喂养过度喂养 脂肪超载综合征脂肪超载综合征 推荐脂质推荐脂质16 24hrs. 高甘油三脂血症高甘油三脂血症 TPN脂质过多脂质过多,sepsis风险增 加，减少脂质输注时防止 风险增 加，减少脂质输注时防止EFAD 氮质血症氮质血症

14、 65岁，给予蛋白质岁，给予蛋白质 2g/kg 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 热氮比过低 ，酸中毒可导致 肌肉分解代谢及负氮平衡 热氮比过低 ，酸中毒可导致 肌肉分解代谢及负氮平衡 Therelationshipbetweenincreasingcalories/day and60daymortality Intensive Care Med (2009) 35:17281737 167 sites 指在长期饥饿后提供再喂养指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、 肠内或肠外营养 包括经口摄食、 肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相 关的一组表现 所引起的、与代谢异常相 关的一组表现,包括严重水

15、电解质失衡(包括严重水电解质失衡(K、 Mg、P K、 Mg、P) 、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏 等。 ) 、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏 等。 RefeedingRefeeding syndromesyndrome 再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 RefeedingRefeeding syndromesyndrome 再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 以下情况易发生再喂养综合征以下情况易发生再喂养综合征 神经性厌食神经性厌食 慢性营养不良慢性营养不良 慢性酗酒慢性酗酒 长期禁食（绝食者）长期禁食（绝食者） 营养不良的儿童营养不良的儿童 RefeedingR

16、efeeding syndromesyndrome 病理生理病理生理病理生理病理生理 低磷血症低磷血症 严重低磷血症严重低磷血症 P48h增加至29kcal/kgd (basedonABW) 65mL/h 患者诉严重呼吸困难及腹痛 生命体征: BP142/83mmHg HR140150beats/min, RR48breaths/min SpO296%onfacemask V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367 实验室结果: K:2.7mEq/L(normalrange3.55.0) Mg:1.5mg/dL (normalra

17、nge1.82.7) P:0.7mg/dL (normalrange2.54.5) CXR:无阳性发现 螺旋CT:noPE 患者出现ARDS，行气管插管、机械通气 V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364-367 CaseCase treatmenttreatment 随后4天纠正电解质紊乱（静脉）： 空肠喂养入ICU后36小时再次开始 喂养速度增至50mL/h 补充K440mEq,Mg8g(64mEq),P 50mmol/L最 终达正常水平 PN(daily)K60mEq,Mg16mEq,andP2030 mmol/L 慢性营养不良病

18、人接受营养支持，尤其 高热卡喂养应考虑 慢性营养不良病人接受营养支持，尤其 高热卡喂养应考虑“再喂养综合征再喂养综合征”的风险的风险 ?可导致严重的电解质紊乱、液体失衡及 代谢紊乱 ?可导致严重的电解质紊乱、液体失衡及 代谢紊乱 V. Patel and K. Sri ram / Nutrition 25 (2009) 364 RefeedingRefeeding syndromesyndrome 再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征再喂养综合征 技术性并发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症 外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉 导管打折导管打折 静脉炎静脉炎（331%） 每日检查，早期发现每

19、日检查，早期发现 避免刺激性液体输注（高糖、高渗透压 、 避免刺激性液体输注（高糖、高渗透压 、pH过高或过低、）过高或过低、） 每日更换导管每日更换导管 防止血栓防止血栓 技术性并发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症CVC&PICCCVC&PICC 早期并发症早期并发症 插管失败插管失败 局部血肿或脓肿局部血肿或脓肿 导管异位 和移位导管异位 和移位 导管栓塞导管栓塞 心律失常心律失常 血胸、气胸血胸、气胸 中心静脉血栓形成和中心静脉血栓形成和/或血栓栓塞或血栓栓塞 有经验、有资质的医生操作 超声引导可有效降低并发症 技术性并发症技术性并发症技术性并发症技术性并发症CVC&PICCCVC

20、&PICC 晚期并发症晚期并发症 导管堵塞导管堵塞 尿激酶尿激酶 静脉血栓静脉血栓 选择适当的部位选择适当的部位 导管尖端位置导管尖端位置右心房与上腔静脉连接处右心房与上腔静脉连接处 细致操作细致操作 导管材料导管材料 凝血酶原激活物、尿激酶、链激酶凝血酶原激活物、尿激酶、链激酶 感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症 Endoluminal colonization 导管连接部位定植导管连接部位定植 管路有破损或泄露管路有破损或泄露 营养液的沾染（准备、 输注、连接时原因） 营养液的沾染（准备、 输注、连接时原因） 应用应用CVC做其它用途做其它用途 Extraluminal co

21、ntamination 微生物沿导管隧道移位微生物沿导管隧道移位 置管过程污染置管过程污染 血源性（血源性（eg.腹腔感染）腹腔感染） 感染性并发症感染性并发症感染性并发症感染性并发症 Prevention 训练有素的置管及护理团队训练有素的置管及护理团队 严格避免非专业人员操作导管及管路严格避免非专业人员操作导管及管路 资质认证及继续教育资质认证及继续教育 正确选择插管部位正确选择插管部位 正确选择导管材料正确选择导管材料 手卫生及无菌技术手卫生及无菌技术 皮肤消毒皮肤消毒 小小小小 结结结结 TPN代谢性并发症代谢性并发症 避免过度喂养避免过度喂养 高血糖：高血糖： 增加呼吸商，加重增加呼吸商，加重CO2潴留潴留 肝脏脂肪变性，淤胆肝脏脂肪变性，淤胆 氮质血症，加重肾脏负担氮质血症，加重肾脏负担 高甘油三酯血症、脂肪超载综合征高甘油三酯血症、脂肪超载综合征 再喂养综合征：循序渐进再喂养综合征：循序渐进 小结小结小结小结 营养支持实施营养支持实施 优秀的营养支持团队优秀的营养支持团队 病人临床状况病人临床状况 个体化监测和治疗个体化监测和治疗 开始时每天监测开始时每天监测bloodglucose,urea,Na,K,Mg,P,Fe, Ca.重症病人每天监测动脉血气重症病人每天监测动脉血气 全套化验检查：全套化验检查：23timesweekly.