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1、膳食评价表姓名性别年龄第 天1、能量及营养素摄入量测评项目营养素参考摄入量测定值测评值说明男女能量 kcal蛋白质 g脂肪 g碳水化合物 g膳食纤维 g25-3025-30胆固醇 mg300300维生素A ug800700维生素E mg1414维生素B1 mg1.41.3维生素B2 mg1.41.2维生素PP mg1413维生素C mg100100钙 mg800800镁 mg350350钾 mg20002000钠 mg22002200磷 mg700700铁 mg1520锌 mg15.011.5硒 ug5050膳食评价表2、能量食物来源食物种类摄入量（kcal）占总摄入量（%）说明植物性食物谷类
2、豆类薯类其他动物性食物纯热能食物（油、糖、酒）3、三大产能营养素供能比实际值参考值说明蛋白质脂肪碳水化合物4、三大产能营养素的食物来源分类所占比例（%）蛋白质谷类豆类动物性其他其中优质蛋白质脂肪动物性植物性碳水化合物膳食评价表5、膳食结构的分析与评价表食物类别实际摄入量(g)宝塔推荐量(g)测评值(%)说明谷类蔬菜水果肉类蛋类鱼虾乳类大豆类烹调油食盐6、三餐评价能量分配比进餐时间测定值参考值说明测定值参考值说明早餐2530%6:308:30中餐3040%11:3013:30晚餐3040%18:0020:007、烹调方法评价8、饮食习惯评价3日平均摄入量营养状况综合评价（从膳食调查、体格测量、营养素缺乏和实验室生化检查4个方面）