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药品不良反应事 件报告表试验项目名称：项目编号：研究单位名称：专业名称：告日期：年月日受试者姓名拼音受试者（药物随性别：出生日期：民族体重 ()首字母缩写 :机）编码男 女 年月日联系方式家族药物不良反应事件：有无 不详 既往药物不良反应事件不良反应事件发生时间：病历号门诊号情况： 有 无 不详 年月日试验用药物名称或药物药物用法用量：用药起止时间：编码：不良反应事件名称：不良反应事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：通用名称（含商品名称剂型，监测期批号用药起止时用药原生产厂家用法用量因内 品 种 用 * 注间明）并用药品不良反应事件的结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因：死亡时间：年月 日原患疾病：对 原 患 疾 病 的 影 响 ：不 明 显 病 程 延 长 病 情 加 重 导 致 后 遗 症 表 现 ：导致死亡 肯定有关 很可能有关 可能有关 可能无关 肯定无关 签名：关联性评价报告人签名：1 / 1