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中小學健康飲食活動紀錄表填表日期：年月日填表人：職稱：學校名稱電話傳真地址授課講師對象年級；共計人活動時間：課程時間彈性課程時間用餐時間親師互動時間其他活動地點：教室操場親子公佈欄其他活動主題：活動內容概述活動時間活動效果評量 優良可差請說明：1 / 2活動感想：活動照片： ( 或附活動影像紀錄光碟 )一個活動請填寫一張 ( 可複印 ) ，系列活動請自行複印填寫。請於年月日前 寄回董氏基金會食品營養組潘小姐收 ( 台北市復興北路號樓之）或到，將致贈精美禮品 ；若提供活動影像紀錄光碟，加贈中小學健康飲食 奶類課程活動書籍乙本 。2 / 2