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1、健康评估表住址 :健康体检及评估表编号姓名 :性别 :联系方式 :身份证号码:体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰9呼吸困难10多饮11 多尿症 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻状 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛体温脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左 侧/mmHg右 侧/mmHg一身高cm体重kg般腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2状老年人健康状态自况1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不
2、满意我评估 *老年人生活自理1 可自理 (0 3 分 )2 轻度依赖 (4 8 分 )能力自我评估 *3 中度依赖 (9 18分 )4 不能自理 (19 分 )锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油 6 嗜糖/ / 吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟生吸烟情况日吸烟量平均支活开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁方饮酒频率1 从不2 偶尔3 经常4 每天式日饮酒量平均两饮酒情况就是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒 ,戒酒年龄 :岁开始饮酒年龄岁近一年内就是否曾醉1 就是2酒否饮酒种类1 白酒
3、2 啤酒 3红酒 4黄酒 其她/ / / 口唇 1红润2 苍白 3发绀 4皲裂5 疱疹口腔齿列 1正常2 缺齿3 龋齿4 义齿 (假牙 )咽部 1无充血 2 充血3 淋巴滤泡增生视力左眼右眼(矫正视力 :左眼右眼)脏听力1 听见2 听不清或无法听见运动功能1 可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作器功皮肤1 正常2潮红3 苍白 4发绀 5黄染6 色素沉着7 其她能淋巴结1 未触及2 锁骨上3 腋窝4其她桶状胸 :1 否2 就是肺呼吸音 :1 正常 2 异常罗音:1 无2 干罗音3 湿罗音4 其她心脏心率次 / 分钟 心律 :1 齐 2不齐 3绝对不齐杂音 :1 无 2有健康评估表辅助检查中
4、医体质辨识*现存主要健康问题主要用药情况健康评价压痛 :1 无2 有包块 :1 无 2有肝大 :1 无2 有腹部脾大 :1 无2 有移动性浊音 :1 无 2 有足背动脉搏动1未触及2 触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失血常规 *血红蛋白 _ g/L白细胞 _10 9 /L 血小板 _10 9/L其她 _尿常规 *尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _ _尿潜血 _其她 _空腹血糖 *_mmol/L或 _ mg/dL心电图 *1正常 2 异常肝功能 *血清谷丙转氨酶U/ 谷草转氨酶U/L总胆红素mol/L肾功能 *血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯
5、mmol/L血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L平与质1就是2基本就是气虚质1就是2倾向就是阳虚质1就是2倾向就是阴虚质1就是2倾向就是痰湿质1就是2倾向就是湿热质1就是2倾向就是血瘀质1就是2倾向就是气郁质1就是2倾向就是特秉质1就是2倾向就是脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中 3脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作6 其她肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3 肾功能衰竭4急性肾炎5 慢性肾炎 6其她心脏疾病1未发现2心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭6心前区疼痛7 其她/血管疾病1未发现2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其她/ / 眼部疾病1未发现2 视网膜出血或渗出3视乳头水肿4 白内障5 其她神经系统疾病1未发现2 有其她系统疾病1未发现2 有药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律 2 间断3不服药1231 体检无异常2 有异常异常 1异常 2异常 3异常 4健1 纳入慢性病患者健康管理危险因素控制 :/ / / / / 康 2 建议复查指3 建议转诊1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食4 锻炼 5 减体重 ( 目标)导6 建议接种疫苗7 其她/ / / 评定1 、健康状况良好2 、健康状况一般 3 、亚健康4、身体虚弱 ,疾病状态结果健康评估表制定健康计划