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开办药品批发企业筹建申请表（适用于体外诊断试剂批发企业）申请人（盖章或签字） ：拟办企业名称拟注册地址办公场所面积拟仓库地址是否为住宅用房拟经营范围体外诊断试剂法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称质量管理学历专业职称部门负责人从事体外诊断试剂质量管理工作年限仓库总面积冷库体积拟仓库情况阴凉库面积常温库面积冷库是否配备自动监测、调控、显示、记录温度善和自动报警的设备拟 配 置 设冷库是否配置备用制冷机组施 设 备 情况仓库是否配备备用发电机组或安装双路电路是否配备符合诊断试剂经营管理全过程及质量控制有关要求的计算机管理信息系统联系人联系电话邮编