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第 1 页 共 9 页 个人挂失业务申请书 范本 第 2 页 共 9 页 客 户 填 写 挂失方式 正式 临时 第 3 页 共 9 页 挂失内容 借记卡 存折 存单 其他 挂失申请人 证件类型 证件号码 第 4 页 共 9 页 代理申请人 证件类型 证件号码 第 5 页 共 9 页 挂失申请人通讯地址 户籍地址 代理申请人通讯地址 户籍地址 第 6 页 共 9 页 挂失申请人联系电话 代理申请人联系电话 挂失原因 密码挂失 是 否 币 种 种 类 账（卡）号 金 额 开户日期 存 期 第 7 页 共 9 页 第 8 页 共 9 页 中国工商银行 行 营业网点： 兹有上列 遗失、损毁，特申请挂失止付，请按照 银行挂失止付规定办理，倘日后发生任何纠葛，申请人（代理 申请人）愿负完全责任。 申请人（代理申请人）签名： 申请日期 年 月 日 银行签章 处理结果： 客户签名： 备注： 第 9 页 共 9 页