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1、郁证【概说】一、概念郁证就是由于情志不舒、气机都滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭 , 或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现得一类病证。二、沿革（一）内经无郁证病名, 但有关于五气之郁得论述，还有较多关于情志致郁得论述。素问六元正纪大论说：“郁之甚者, 治之奈何 ?”“木郁达之 , 火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。素问举痛论说: “思则心有所存, 神有所归，正气留而不行，故气结矣”。灵枢本神说：“愁忧者, 气闭塞而不行”。灵枢本病论说：“人忧愁思虑即伤心”, “人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也”( 二）金匮要略妇人杂病脉证并治记载了脏躁及梅核气两种病证.观察
2、到这两种病证多发于女性, 所提出得冶疗方药沿用至今。( 三）诸病源候论气病诸候结气候指出忧思会导致气机郁结。“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止, 气留而不行，故结于内”。( 四）金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立得病证加以论述。如元代丹溪心法六郁已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说 , 创立了六郁汤、越鞠丸等相应得治疗方剂。( 五）明代医学正传首先采用郁证这一病证名称。( 六) 自明代之后，已逐渐把情志之郁作为郁证得主要内容。如古今医统大全郁证门说: “郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端.景岳全书郁证将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧
3、郁三种郁证得证治 .临证指南医案郁所载得病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝熄风、清心泻火、健脾与胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法, 用药清新灵活, 颇多启发。并且充分注意到精神治疗对郁病具有重要得意义 , 认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞得病机作了必要得强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中得应用作出了贡献。综上可知，郁有广义狭义之分。广义得郁 , 包括外邪、情志等因素所致得郁在内。狭义得郁，即单指情志不舒为病因得郁。明代以后得医籍中记载得郁证，多单指情志之郁而言。三、讨论范围根据郁证得临床表现及其以情志内伤为致病原因得特点，主要见于西医学得神经衰弱、癔症
4、及焦虑症等 . 另外，也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证得临床表现时，可参考本节辨证论治。【病因病机】郁证得病因比较明确,即情志所伤就是导致郁证得病因.而其发病与肝得关系最为密切,其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养就是郁证得主要病机所在.一、病因 :（一）情志失调七情过极 , 刺激过于持久, 超过机体得调节能力，导致情志失调, 尤以悲忧恼怒最易致病. 若恼怒伤肝 , 肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。气郁日久化火, 则为火郁；气滞血瘀则为血郁；谋虑不遂或忧思过度, 久郁伤脾，脾失健运，食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。( 二）体质因素原
5、本肝旺 , 或体质素弱，复加情志刺激，肝郁抑脾，饮食渐减，生化泛源，日久必气血不足，心脾失养 , 或郁火暗耗营血，阴虚火旺，心病及肾，而致心肾阴虚。如杂病源流犀烛诸郁源流所说 :“诸郁，脏气病也，其源本于思虑过深，更兼脏气弱 , 故六郁之病生焉。”二、病机 :(一）症位主要在肝,但涉及心、脾、肾；郁证成因主要为七情所伤, 情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，故病位主要在肝,但可涉及心、 脾、肾。肝喜条达而主疏泄，长期肝郁不解, 情怀不畅 , 肝失疏泄 , 可引起五脏气血失调。肝气郁结，横逆乘土，则出现肝脾失与之证。肝郁化火, 可致心火偏亢。忧思伤脾，思则气结, 既可导致气郁生痰，又可因生
6、化无源，气血不足，而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者，肝郁化火 , 火郁伤阴，心失所养，肾阴被耗, 还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证.(二 )病机重点在于气机郁滞；由于本病始于肝失条达，疏泄失常，故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化, 湿郁则生痰，而致痰气郁结；气郁日久，由气及血而致血郁，又可进而化火等，但均以气机郁滞为病理基础。（三 )病理性质初起多实，日久转虚或虚实夹杂。病理性质初起多实, 日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心，肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足 , 心神失养 , 而导致心脾两虚之证。如类证治裁
7、郁证说：“七情内起之郁, 始而伤气，继必及血，终乃成劳。”综上所述，郁证得病因就是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄，脾失健运, 心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁证初起，病变以气滞为主, 常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证. 病久则易由实转虚 , 随其影响得脏腑及损耗气血阴阳得不同, 而形成心、脾、肝、肾亏虚得不同病变。如类证治裁郁证说: “七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。【诊查要点】一、诊断要点( 一）以忧郁不畅, 情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现, 或有易怒易哭 , 或有咽中如有炙脔 , 吞之不下，咯之不出得特殊症状。（二）患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤
8、得病史。并且郁证病情得反复常与情志因素密切相关。（三 ) 多发于青中年女性。无其她病证得症状及体征。二、病证鉴别（一 ) 郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性 , 因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞得感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒, 长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发 , 咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒 . 咽部症状与情绪无关 , 但过度辛劳或感受外邪则易加剧。（二 ) 梅核气与噎膈相梅核气得诊断要点如上所述. 噎膈多见于中老年人，男性
9、居多 , 梗塞得感觉主要在胸骨后得部位 , 吞咽因难得程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。（三）郁证中得脏躁一证，需与癫病相鉴别脏躁多发于青中年妇女，在精神因素得刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。而癫病则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常得症状极少自行缓解.三、相关检查：结合病情需要作相关得检查，无异常发现. 如以咽部症状为主要表现时，需作咽部得检查。有吞之不下 , 咯之不出得症状时，可作食道得X线及内镜检查。脏躁得临床表现与西医得癔症关系密切 , 主要需与精神分裂症相鉴别，后者具有思维障碍、知觉障碍与性格改变等得症状，如被控制感、被洞悉感 , 幻听 , 原发性妄想
10、等。【辨证论治】一、辨证要点（一 ) 辨明受病脏腑与六郁得关系郁证得发生主要为肝失疏泄，脾失健运 , 心失所养 , 应依据临床症状，辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变，但在治疗时应辨清楚六郁。一般说来，气郁、血郁、火郁主要关系于肝 ; 食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾；而虚证证型则与心得关系最为密切.（二）辨别证候虚实六郁病变，即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实，而心、脾、肝得气血或阴精亏虚所导致得证候则属虚。二、治疗原则理气开郁、调畅气机、怡情易性就是治疗郁病得基本原则。正如医方论越鞠丸方解中说：“凡郁病必先气病, 气得疏通，郁于何有？”对于实证，首当理气开郁, 并应根据就是
11、否兼有血瘀、痰结、 湿滞、 食积等而分别采用活血、降火、 祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及得脏腑及气血阴精亏虚得不同情况而补之, 或养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。对于虚实夹杂者, 则又当视虚实得偏重而虚实兼顾.郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。 在实证得治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血,清热而不败胃 , 祛痰而不伤正；在虚证得治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。正如临证指南医案郁指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长 。除药物治疗外，精神治疗对郁证有极为重要得作用。解除致病原因, 使病人正
12、确认识与对待自己得疾病，增强治愈疾病得信心，可以促进郁证好转、痊愈.三、证治分类（一）肝气郁结证、症状：主症 : 精神抑郁，情绪不宁;兼症 : 胸部满闷，胁肋胀痛, 痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调;舌脉 : 苔薄腻 , 脉弦。、证机概要 : 情志内伤 , 肝气郁滞，脾胃失与.3、治法 : 疏肝解郁，理气畅中.、主方：柴胡疏肝散. 本方由四逆散加川芎、香附、陈皮而成, 具有疏肝理气 , 活血止痛得功效 , 适用于肝郁不舒之症。、常用药：柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁，理气畅中; 川芎、芍药、甘草活血定痛，柔肝缓急。6、加减 :胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃，胃
13、失与降 , 而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏与胃降逆。兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛, 舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。（二）气郁化火证、症状 :主症：性情急躁易怒, 胸胁胀满 ;兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌脉 : 舌质红 , 苔黄，脉弦数。2、证机概要 : 气郁日久 , 化火薰灼 , 横逆犯胃 .、治法：疏肝解郁，清肝泻火。、主方： 丹栀逍遥散。本方由逍遥散加丹皮、栀子而成，具有疏肝解郁，清
14、泻肝火得功效，适用于肝郁化火之症 .5、常用药 : 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝, 白术、茯苓健脾去湿，丹皮、栀子清肝泻火。6、加减 :热势较甚，口苦、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者, 可加黄连、吴茱萸（即左金丸）清肝泻火 , 降逆止呕 .肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥, 酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾.（三 ) 痰气郁结证1、症状 :主症 : 咽中如有物梗塞，吞之不下, 咯之不出；兼症 : 精神抑郁，胸部闷塞, 胁肋
15、胀满；舌脉 : 苔白腻 , 脉弦滑。、证机概要 : 气郁痰凝，阻滞胸咽。3、治法：行气开郁, 化痰散结。、主方：半夏厚朴汤。本方行气开郁，降逆化痰，自金匮要略以来疗本证得主要方剂。、常用药 : 厚朴、紫苏理气宽胸, 开郁畅中 ; 半夏、茯苓、生姜化痰散结6、加减 :, 即将本方作为治, 与胃降逆 .湿郁气滞而兼胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加香附、佛手片、苍术理气除湿;痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，加竹茹、栝蒌、黄芩、黄连清化痰热;病久入络而有瘀血征象 , 胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。（四）心神失养证1、症状：主症 : 精神恍惚，心神不宁；兼症：多疑
16、易惊 , 悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸 , 或手舞足蹈 , 骂詈喊叫 ; 舌脉：舌质淡 , 脉弦。2、证机概要：情志所伤，脏躁失养，心神惑乱。3、治法 : 甘润缓急 , 养心安神。、主方 : 甘麦大枣汤 . 本方养心安神 , 与中缓急，自金匮要略以来 , 即将本方作为治疗本证得主要方剂。、常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。6、加减 :血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风;躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆.该证发作时，可根据具体病情选用适当得穴位进行针刺治疗, 并结合语言暗示
17、、诱导，常能收到良好效果。（五）心脾两虚证1、症状 :主症；多思善疑, 头晕神疲；兼症 ; 心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细。2、证机概要：情志所伤, 脾失健运，心失所养。、治法 : 健脾养心 , 补益气血 .4、主方 : 归脾汤。本方补气生血, 健脾养心 , 就是心脾两虚证得首选方剂5、常用药 : 党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健牌生血茯苓养心安神; 木香、神曲理气醒脾.6、加减 :.; 酸枣仁、远志、心胸郁闷 , 情志不舒者，加郁金、佛手片理气开郁；头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。( 六）心肾阴虚证、症状：主症 : 情绪不宁；兼症 : 心悸
18、，健忘，失眠, 多梦 , 五心烦热 , 盗汗 , 口咽干燥舌脉 : 舌红少津 , 脉细数。2、证机概要：情志所伤，化源不足，阴精亏虚.、治法：滋养心肾。4、主方 : 天王补心丹合六味地黄丸。前方滋阴补血，养心安神, 后方滋补肾阴, 合用适宜于心肾阴虚证 .5、常用药：地黄、淮山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋心肾；人参、茯苓、五味子、当归益气养血 ; 柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热。6、加减 :心肾不交而见心烦失眠，多梦遗精者，可合交泰丸 ( 黄连、肉桂）交通心肾；遗精较频者 , 可加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。【预防调护】一、正确对待各种事物，避免忧思郁虑，防止情志内伤, 就
19、是防治郁病得重要措施。二、医务人员深入了解病史 , 详细进行检查 , 用诚恳、关怀、同情、耐心得态度对待病人，取得患者得充分信任 , 在郁病得治疗及护理中具有重要作用。三、对郁病患者，应作好精神治疗得工作，使病人能正确认识与对待疾病，增强治愈疾病得信心 , 并解除情志致病得原因，以促进郁病得完全治愈。【结语】一、郁病得病因就是情志内伤，其病理变化与心、肝、脾有密切关系。二、初病多实 , 以六郁见证为主，其中以气郁为病变得基础 , 病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精得亏损，而成为虚证类型。临床上虚实互见得类型亦较为多见。三、郁病得主要临床表现为心情抑郁，情绪不宁, 胸胁胀满疼痛, 或咽中
20、如有异物梗塞, 或时作悲伤哭泣 , 郁病可分为实证与虚证两类。实证类型以气机郁滞为基本病变 , 治疗以疏肝理气解郁为主，气郁化火者 , 理气解都配合清肝泻火；气郁夹痰，痰气交阻者，理气解郁配合化痰散结；气病及血，气郁血瘀者，理气解郁配合活血化瘀；兼有湿滞者，配合健脾燥湿或芳香化湿；夹食积者，配合消食与胃。虚证宜补，针对病情分到采用养心安神、补益心脾、滋养肝肾等法。虚实互见者，则当虚实兼顾。四、郁病得各种证候之间有一定得内在联系 , 认识证候间得关系，对指导临床具有实际意义 . 郁病得预后一般良好 . 结合精神治疗及解除致病原因 , 对促进痊愈具有重要作用。【临证备要】一、郁就是“鬰 得简体字，
21、郁字有积、滞、蕴等含义。郁证由精神因素所引起, 以气机郁滞为基本病变 , 就是内科症证中最为常见得一种。据统计，类属郁证得病例，约占综合性医院内科门诊人数得 10左右。据有得医院抽样统计，在内科住院病例中, 有肝郁证表现者约占21左右。郁证得中医药疗效良好，应充分发挥中医药治疗本病证得优势。二、由于本证主要由精神因素所引起, 精神治疗对于本证具有重要意义。除医务人员、患者外 ( 前已述及），其措施尚应扩大到患者家属、邻居及周围职工, 使之认识正确对待患者，避免不良得精神刺激，对促进疾病得好转乃至痊愈都甚有裨益。三、理气开郁就是治疗郁证得基本原则，而理气之品多偏辛燥, 故对郁证久病及阴血不足之体，当谨慎用之.四、心失所养，心神惑乱可出现多种多样得临床表现。在发作时，可根据具体病情选用适当得穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，对控制发作，解除症状, 常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位；伴上肢抽动者, 配曲池、合谷；伴下肢抽动者, 配阳陵泉、昆仑；伴喘促气急者, 配膻中。【复习思考题】一、郁证为什么要重视理气?在临床上如何掌握理气法？二、试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证得辨证施治.