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1、.“三方”委托监护协议书因（委托方）外出务工（经商） ，不能履行对孩子的监管责任，经与（受委托方）共同协商，其愿作为孩子的委托监护人，在村（居）委员会的见证下签订如下协议：一、委托方责任和义务1. 承担委托监护期间抚养费用（包含生活、医疗、学习、报酬等所需的费用），并及时支付；2. 履行与子女经常联系义务，掌握其生活、学习、心理情况；3. 履行与受托方经常联系义务。获知子女发生异常情况，需要赶回处理的应及时赶回。4. 子女属于在校学生的，要履行与其班主任经常联系义务，协助做好教育工作。二、受托方责任和义务1. 履行委托监护期间的监护职责，收取委托监护期间抚养费用，确保与被委托对象共同生活，提供
2、被委托对象穿衣、吃饭、居住、医疗、教育等方面需要；2. 与委托人保持经常联系，如实通报被委托对象的学习、生活、心理等情况；3. 加强对被委托对象的管理，发现异常情况及时向委托人和村（居）委会报告，涉及侵权事权，应及时向公安部门报告。三、村（居）委会的义务1. 监督委托、受委托方履责，发现异常情况及时报告；2. 被委托对象受侵害及时介入保护。.四、委托人、受委托人和被委托人以及参与协议的村（居）委会代表的基本情况1. 委托人：姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。2. 受委托人： 姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。3.村（居）委会代表： 姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：联系电话：。4. 被委托人情况（ 1）姓名：性别：年龄：文化程度：住址：身份证号：就读学校和班级：。委托人（签字）：受委托人（签字）：村（居）委员会代表（签字） ：在场人：201年月日注：本协议书自签订之日起生效；1 在校部分留守儿童：本责任书学校档案、帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。2 未入学留守儿童：本责任书乡、村档案各存一份，帮扶责任人、留守儿童家庭各存一份。.