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1、.姓名：编号：个人一般情况姓名性别1 男 2 女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1 户籍 2 非户籍民族1 汉族 2 少数民族 _血型1 A 型2 B 型3 O 型4 AB 型 /RH 阴性： 1 否 2 是文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中5 中专6 大专及以上1 工人2 离退休者3 专业技术人员4 行政管理者5 办事人员职业6 军人7 企业家8 商业服务业员工9 学生10 其他 _婚姻状况1 已婚2 未婚3 离婚4 丧偶5 分居医疗费用支付1 全公费2 部分公费3 城镇职工医疗保险4 城镇居民医疗保险5 商业医疗保险方式6 新型农村合作医疗7 贫困
2、救助8 全自费9 其他 _药物过敏史1 无有： 2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 _1 高血压2 糖尿病3 痛风4 肝炎5 其他 _疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往手术1 无2 有：名称1_时间 _/名称 2_时间 _史外伤1 无2 有：名称1_时间 _/名称 2_时间 _输血1 无2 有：原因1_时间 _/原因 2_时间 _遗传病史1 无2 有：疾病名称_;.1 无残疾2 听力残3 言语残4 肢体残5 智力残6 眼残7 精神残有无残疾残疾证号 _姓名：编号健康管理年检表（年度）健康检查表年检日期检查人内容检查 项目1 头痛2头晕 3 心悸
3、4 胸闷 5胸痛 6 慢性咳嗽 7咳嗽 8 呼吸困难 9多饮 10多尿症11 体重下降12乏力 13关节肿痛14 视力模糊 15 手脚麻木16 消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20状恶心呕吐 21眼花 22 耳鸣 23 其他体温脉搏次 / 分呼吸次 / 分血压左侧/mmHg右侧/ mmHg一身高厘米体重般腰围厘米状况视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见（耳鼻喉专科就诊）1可顺利完成运动功能2无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）脏皮肤、巩膜1正常 2黄染 3苍白器功能淋巴结1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他;.姓名：编号：生活方式及疾病用药情况表年检日期内容
4、体育锻炼饮食习惯吸烟史生活行为习惯饮酒史生活方式责任人检查项目锻炼频率1 每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1 荤素均匀2 荤食为3 素食为4 嗜盐 5 嗜油6 嗜糖是否吸烟1 从不吸烟2 过去吸烟，已戒烟3 吸烟开始吸烟时间_岁戒烟时间_岁吸烟量平均每天吸烟_支饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间_岁开始饮酒时间_岁是否醉酒1 否 2 是饮酒量平均每次饮酒_两主要饮酒品种1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒心理状况1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 _家中煤火取暖1 否 2 是已有 _年居住环境
5、家庭成员吸烟1 否 2 是;.长期居住地1 城市 2 农村姓名：编号现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任人内容检 查 项 目高血压1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状糖尿病1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状COPD1 控制满意 2控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状脑卒中1 控制满意 2控制不满意 3药物副作用 4并存临床症状现有疾病管理效果运动吸烟不良生活方式饮酒摄盐改善情况饮食心理状态其他高血压血压：/mmoHg下次年检目标空腹血糖：mmol/L糖尿病（或）餐后血糖：mmol/L;.运动吸烟不良生活饮酒方式改善摄盐目标：饮食心理状态其
6、他下次年检日期签名健康档案信息卡正面姓名性别出生日期个人健康档案家庭健康档案编号编号血型ABOAB特殊血型Rh 阴性 Rh 阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病 _过敏史;.高血压患者随访表姓名：编号随访日期年月日年月日年月日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话症状：1：头痛头晕 2 恶心呕吐3 眼花耳鸣4 呼吸困难其他其他其他5 心悸胸闷6 鼻子出血不止78 下肢水肿血压 mmoHg/mmHg/mmHg/mmHg体体重征BMI其 他生吸烟/支 /天/支 /天/支 /天活饮酒/两 /天/两 /天/两 /天方次 /分钟
7、 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次式运动次 /分钟 /次次 /分钟 /次次 /分钟 /次指饮食导心理调整;.遵医行为1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差1 良好2 一般3 差实验室检查服药值从性1 规律2 间歇3 不规律1 规律2 间歇3 不规律1 规律2 间歇3 不规律药物名称 1用法 1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg用药物名称 2药用法 2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3况用法 3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法 4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1 无2 有1 无2 有1 无2 有此次随访分类1 控制满意2 控制不满意1 控制满意2 控制不满1 控制满意2 控制不满意 33 副作用4 并发症意 3 副作用4 并发症副作用 4 并发症;.