《承诺书(电子版).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《承诺书(电子版).docx（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
.承诺书姓名性别年龄身 份 证 号住址合医证号救 治 医 院疾病名称联系电话外伤原因及经过受伤时间：受伤原因：受伤地点：受伤部位：受伤经过（详细）：;.有无第三方责任人：有 无 本人承诺：以上陈述完全属实，若经核实有不实之情，将退还患者所报销的医疗费用、取消患者及承诺人当年参保补偿资格，并以骗取医保基金承担相应法律责任。承诺人（签字按手印）：（ 1 是患者本人， 2 是患者家属）患者家属身份证号码：联系电话：与患者关系年月日;.