《七个单病种质量管理自我评价简表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《七个单病种质量管理自我评价简表.docx（9页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：出院日期：发病时间：年月日时分，到达急诊科首次 ECG 时间：溶栓开始时间：年月日时分， PCI 开始时间：年 月 日 时 分年 月 日 时 分编质量管理措施项目码到达医院后即刻使用阿1司匹林 /氯吡格雷实施左心室功能评价2（入院 24 小时内实施）再灌注治疗3.1 实施溶栓治疗适应证3.2 实施 PCI 治疗适应证实施类型冠脉造影病变血管位置血管狭窄程度3PCI 靶血管术毕 TIMI 血流恢复程度实施 PCIICD-9-CM-3编码3.3 需要急诊 PCI 患者，但无条件实施时，而转院。到达医院后即刻使用阻4滞药（入院 24h 内
2、）5 住院期间使用6 出院时继续使用健 7.1 戒烟健康辅导康 7.2 控制危险因素7教7.3 坚持二级预防育检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8急诊入住 30入住 6090 分钟120 分24 小时住院出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间有禁忌证胸片：肺水肿有，无24 小时之后实施CDFI ： LVEF 40%， 4024 小时之后实施STEMI 或新发 LBBB 、 B、有禁忌A 、 B 、 A 、 B、有禁忌1.直接 PCI ， 2.转运 PCI， 3. 溶栓后紧急 PCILAD 、 LCX、 RCA、 LM 50%、 50% 75%、 75% 99%、完全
3、闭塞LM 、 LM-LAD、 LAD、 LM-LCX、 LCX、 RCA、 LM-中间支、中间支 0 级、 1 级、 2 级、 3 级36.01、 36.02 、 36.04 、 36.05 、 36.05 、 36.07 PCI 适应证：是、否转院：是、否入院 24小时内用药：是、否有禁忌证：阿司匹林 /氯吡格受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物雷禁忌证者禁忌证者禁忌证者禁忌证者有 / 无有 / 无有 / 无有 / 无使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用使用未用无烟史8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前 30 天内：是否住院期间：是否9住院总费用￥（元），其中药费：（元）编检查
4、 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7检查 8质量管理措施项目入住 30入住 60码90 分钟120 分24 小时住院急诊出院日分钟内分钟之内之内钟之内之内期间10.1 溶栓并发症治疗10.2 直接 PCI 并发症治疗 10.3 心梗并发症治疗 脑出血：是/否升血压治疗：是/否脑栓塞：是/否抗心律失常治疗：是/否消化道大出血：是/否抗心力衰竭治疗：是/否腹膜后出血/血肿：是/否抗心源性休克治疗：是/否10. 肌肉内大出血/血肿：是/否抗机械并发症治疗：是/否并股动脉穿刺血管大出血 /血肿：是/否心肺复苏治疗：是/否发其他动脉大出血 /血肿：是/否其他并发症：是/否症股动脉穿刺后动
5、静脉瘘：是/否输血：是/否动脉栓塞：是/否深静脉血栓形成：是/否急性肺动脉栓塞：是/否其他并发症：是/否11. TIMI危险评分（ STEMI ）合计总分12.患者出院时状态年龄：6574 岁2 分生命体征稳定 不稳定75岁3 分血流动力学稳定 不稳定糖尿病、高血压或心绞痛病史1 分心电学稳定 不稳定入院时收缩压： 100mmHg3 分心功能稳定 不稳定心率：100 次/分钟2 分心肌缺血稳定 不稳定心功能（Killip级）级2 分曾有心搏骤停/或心肺复苏无有体重67kg1 分死亡：直接死因：前壁心肌梗死或 LBBB1 分心源性死亡发病到再灌注治疗时间 4 小1 分其他时13.急性冠脉综合征患
6、者grace 风险评分Killip分级收缩压 mmHg心率分 /次年龄CKmg/dl风险因素I0805850030000.391院前心搏骤停392980-9953 50-69330-3980.40-0.794ST 段下移2839100-11943 70-89940-49250.80-1.197心肌酶升高 1459120-1393490-1091550-59411.20-1.5910140-15924 110-1492460-69581.60-1.9913160-19910150-1993870-79752.00-3.992120002004680-8991GRACE风险评分 140分时，是不顺
7、 24 小时内紧急冠90100合计总分：入院时，出院时脉造影其他说明：填表者 /日期复审者 / 日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：编检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5质量管理措施项目码住院住院出院前急诊记录出院日1 2 周24 小时内1 周评价时机：实施左心室功能评价胸片：肺水肿：有 无1CDFI ：LVEF 值40 40%NYHA心功能分级（ CHF）I 级 级级级未查 6 分钟步行试验（ CHF）重度 中重 轻度 未查 2利尿药钾剂禁忌 3血管紧张素转化酶（ ACE ）抑制药或血管有禁忌 紧张素 II 受体拮
8、抗药（ ARB）4受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）禁忌 CHFAHF5醛固酮拮抗药（重度心力衰竭）禁忌 利尿药ACEI-阻滞药醛固酮住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌钾剂/ARBs拮抗药6证者）有明示是是 是 是否否否否7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证是是 是 是者）有明示否否否否8非药物治疗要CRT 临床应用适应证有严格适应证ICD 临床应用适应证健 9.1 建议治疗基础以心脏病有明示康 9.2 控制危险因素教9育9.3 限盐、适量饮食、 控制液体入量服 9.4 戒烟、戒酒、 适量运动， 防治呼务吸道感染住院总费用： ￥（元） 其中药费：￥（元）CRT 或 ICD 费用：￥（元）
9、10 出院去向转入外院 回家休养自动出院死亡 ，原因：心脏 呼吸神经感染出血 其他其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：编码严重程度1评估2 氧合评估入院日期：出院日期：检查 1检查 2检查 3检查 4检查5检查 6质量管理措施项目急诊入院 24入院 72治疗 72 小出院前1 2出院日记录小时内小时内时之后周CURB 65： 1 分，2 分，3 分，4 分，5 分年龄65 岁=1；呼吸频率30 次/分钟=1；动脉收缩压90mmHg=1；意识障碍 =1；血肌酐（ SCr）106mol/L 或血尿素氮
10、（BUN）7.1mmol/L=13.1 住院 24h 以内采集血、 痰3病原学检测培养是 否在门诊已用抗菌药：是 否3.2 在首次抗菌药物治疗前是 否在外院已用抗菌药：是 否采集血、痰培养4抗菌入院后 4 小时、 6 小时、 8 小入院 4是 入院 6 小是入院 8 小是 药物时机时内接受抗菌药物治疗小时内否时内否时内否5.1重症/ICU 患者起始抗菌药1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；起始物选择2. 呼吸喹诺酮类；5.2 非重症患者起始抗菌药物3. -内酰胺类 /-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林 /克拉维酸、5抗菌药物选择氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；选择4. 头孢
11、噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；5.3 目标抗菌药物的治疗选择5. 其他6初始治疗 72小时后无效者，重复病原学是 否有效 检查7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药（天数）口服抗菌药（天数）8符合出院标准及时出院治愈 、好转、自动出院、无效、死亡9健康教育服戒烟咨询不吸烟 务健康辅导有记录出院去向14 天，15天，转入外院 回家休养自动出院死亡，10死亡原因：心脏 呼吸神经 感染 出血 其他住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。急性脑梗死（首次住院）质量管理内部审核（自我评价）简表医院名称：病案号：急诊时间：外院转
12、入 入院日期：出院日期：编检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6质量管理措施项目码急诊入住24 小时48 小时住院出院日记录60 分钟内之内之内期间NIHSS 评估值卒中神经功能缺损评估Glasgow 分值1 接诊接受头颅 CT 检查流程血常规、急诊生化、凝血检查组织纤溶酶激活剂（t-PA）发病 3 小时之内患者 无禁忌证 2评估/或尿激酶应用评估应用3房颤患者的抗凝治疗无房颤 禁忌 4住院期间使用阿司匹林，禁忌 或氯吡格雷评价时机5血脂评价与使用他汀类药他汀类药LDL 值2.6，2.6吞咽困难评价评价时间6评价方法床旁吞水试验 ，其他方法（正常进食：是 否）评价结果吞咽困难：是 否
13、7891011预防深静脉血栓预防措施（正常行走：是 否） 用药医嘱康复评价与实施评价实施卒中健康教育实施记录戒烟（吸烟史：是 否） 指导教育出院时使用阿司匹林，或氯吡格雷血管功能评价评价时间评价方法TCD CTA MRA 住院总费用：￥（元）其中药费：￥（元）14 天，15 天，转入外院回家休养自动出院 死亡，出院去向死亡原因：心脏 呼吸神经感染出血 其他其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。髋/ 膝关节置换术质量管理自评价用简表病案号：入院日期：出院日期：手术日期：编检查 1检查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7质量管理措施项目码术后120 小
14、21 天21 天术前术中出院日72 小时时之内之内之后手 术 首次手术或翻修手术或双侧手术1选择 或二次手术或高难复杂手术髋关节置换术Harris 评分左分右分膝关节置换术HSS 评分左分右分预防抗菌药选择一、二代头孢其他类药手术前 1 小时开始使用2手术时间 3 小时追加 1 次手术时间 3h术中出血量 1500ml 追加 1 次出血量 1500ml术后 24 小时内结束使用术后 72小时内结束使用术后 5 天内结束使用术后 48 小时内结束使用术后 96小时内结束使用术后 5 天内继续使用3预防术后深静脉血栓形成4单侧手术输血量 400ml输血量ml5 术后专业康复治疗心脑血管系统6内 科
15、 基 础神经系统疾病治疗糖尿病其他手 术 后 并深静脉和肺栓塞7感染发症治疗其他并发症8健康教育手术前手术后9切口愈合I 甲I 乙II 甲II 乙住院 21 天内出院住院 21 天之后出院出院去向转入外院回家休养自动出院死亡10死亡原因：心脏呼吸神经感染 出血其他住院总费用：￥（元）其中药费： ￥（元）其中植入假体： ￥（元）其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。冠状动脉旁路移植术质量管理内部审核（自我评价）用表病案号：入院日期：年月日 出院日期：年月日手术切皮日期：年月日时分，术终日期：年月日时分体外循环起始：年月日时分，终止日期：年月日时分编检查 1检
16、查 2检查 3检查 4检查 5检查 6检查 7质量管理措施项目码术前术中术后120 小21 天21 天出院日72 小时时之内之内之后1实施手术前的危险评估 0， 1or 2 分 3， 4 or 5 分 6 分低分子肝素阿司匹林、氯吡格雷术前准备受体阻滞药2用药ACEI 、ARB其他手术适应证：急症 择期选择搭桥的（首根）3旁路血管抗菌药物应用时机单纯性CABG冠脉造影病变血管位置 CABG+CABG心脏手术LAD 、 LCX 、 RCA 、 LM 乳房内动脉其他旁路血管一、二代头孢类预防抗菌药物选择其他类药4手术前 1 小时开始使用手术时间3 小时追加1 次手术时间 3 小时术中出血量 150
17、ml 追加 1 次出血量 1500ml术后 24 小时内结束使用术后 48 小时内结束使用术后 72 小时内结束使用术后 96 小时内结束使用术后 5 天内结束使用术后 5 天之后继续使用5术后活动出血或血肿再手术手 术 后 出围术期心肌缺血深层、或胸腔或纵隔腔内感染6心律失常神经系统等生理和代谢紊乱现并发症切口感染其他（名称）：7健康教育手术前手术后8切口愈合I 甲I 乙I 丙住院 21 天内出院住院 21 天之后出院死亡9出院去向转入外院回家休养自动出院死亡，原因：心脏呼吸 神经感染 出血其他住院总费用元其中药费元其中手术费：￥元 其中体外循环费元其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评
18、结果：采用在认同的“”内打钩“”。围术期预防感染质量管理内部审核（自我评价）简表病案号：入院日期：出院日期：手术日期：编质量指标评价要素码单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3 ： 06.2膝半月板切除术 ICD-9-CM-3： 80.6经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3 ： 68.3适剖宫产术 ICD-9-CM-3： 74.0， 74.1， 74.2用腹股沟疝单侧 /双侧修补术 ICD-9-CM-3： 53.0， 53.1手阑尾切除术 ICD-9-CM-3： 47.0术腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3 ： 51.23选闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3 ： 35.00-35.
19、04择动脉内膜切除术 ICD-9-CM-3： 38.1足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3 ： 81.11-81.18其他颅骨切开术 ICD-9-CM-3： 01.24椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3 ： 80.50选择：第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）选择：喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）1预防抗菌药选择选择： -内酰胺类 / -内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克接维酸、氨苄西林 /舒巴坦）选择：其他（需注明抗菌药名称）2手术前 0.5 1 小时开始使用时分切紧时间：时分术终时间：时分手术时间 3 小时追加1 次手术时间 3 小时3术中出血量150
20、0ml追加 1 次 出血量 1500ml术后 24 小时内结束使用术后 72 小时内结束使用术后 5 天内结束使用4术后 48 小时内结束使用术后 96 小时内结束使用术后 5 天后继续使用5手术野皮肤准备 1.传统的剃刀手工刮毛， 2.电动剃刀剪毛， 3.仅做皮肤清洁， 4.脱毛剂，5.清洁 +刮毛， 6.不做手术野皮肤准备，7.其他方式。切口愈合I 甲I 乙II 甲II 乙死亡，原因：出院及去向住院 21天内出院住院 21 天之后出院心脏 呼吸 神经10转入外院回家休养自动出院感染 出血 其他住院总费用：￥（元）其中：药品费用：￥（元）其他说明：填表者 /日期复审者 /日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。