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1、1,多发伤急救,2,多发伤定义(multiple trauma),同一致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤，至少一处损伤未及生命或并发创伤性休克。,3,4,5,多发伤特点,伤情严重，短时间内致机体内生理失衡、微循环紊乱、严重缺氧，影响组织细胞功能的 循环和氧代谢障碍，如处理不当则迅速未及伤员生命。,6,多发伤特点,1、损伤机制复杂 车祸、高处坠落 2、伤情重、变化快 各伤情相互加重 3、生理紊乱严重 累及多个重要脏器，急性血容量减少，组织低灌注，缺氧，激发复杂的全身应激反应，脓毒症继发组织气管损害休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高MODS,7,多发伤特点,4
2、、漏诊率、误诊率高 病史不详；多部位；伤情复杂、重；开放性与闭合性同时存在；明显和隐匿损伤同时存在；各专科医师会诊时的专业局限性；病情危重不允许进行相关检查。,8,多发伤特点,5、处理顺序与原则的矛盾 各部位都严重，先后次序？ 脑疝合并休克：先开颅还是先开腹？ 不同部位损伤的处理原则不同 颅脑损伤合并大出血：脱水还是抗休克？ 腹部创伤大出血合并休克：扩容还是手术止血？,9,多发伤特点,6、并发症 组织器官广泛损伤和破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，易发生各种并发症。机体免疫和防御系统功能下降，易导致严重感染和脓毒症。,10,基本流程,伤情评估 高级生命支持措施气道通畅、吸氧、建立静脉通道快速补
3、液，使生命体征平稳 完成相关辅助检查血常规、心电图、B超、CR、CT 相关专科会诊，多学科协同诊治,11,临床特征和诊断,不耽误必要的抢救时机 简便的诊断方法 最短的时间内明确脑、胸、腹是否存在致命性损伤,12,临床特征和诊断,1、简要询问病史，了解伤情 2、监测生命体征，了解有无致命伤 3、“CRASH PLAN ”顺序检查法,13,多发性损伤检查诊断顺序“CRASH PLAN” ,C： cardiac R： respiratory A ：abdomen S ：spine H： head,P： pelvic L： limb A： artery N： nerve,14,4、辅助检查,穿刺：胸腹
4、腔创伤首选，假阳性和假阴性 腹腔灌洗：腹部创伤，假阳性和医源性创伤 X线：骨关节创伤首选 B超：主要用于腹部创伤，腹腔积血、实质性脏器损伤、心包填塞。 CT：颅脑、胸腹腔创伤意义较大，需血流动力学稳定后进行。,15,4、辅助检查,MRI：软组织分辨率高，多用于脑和脊髓 血管造影：包括DSA，诊断、治疗，主要用于腹部和盆腔创伤 内镜技术：诊断和治疗，胸腹创伤。,16,1例腹腔穿通伤的诊断过程,17,1例腹腔穿通伤的诊断过程,18,血气胸,19,脾破裂,20,颈髓损伤，骨折，硬膜外血肿,21,多发伤救治原则,生命支持 急救 进一步处理 手术处理顺序及一期手术治疗 损伤控制外科 营养支持 预防感染,
5、22,1、生命支持,呼吸道管理 心肺复苏 抗休克治疗,23,生命支持：呼吸道阻塞的主要原因,颌面颈部损伤后，血凝块、骨碎片、软组织、呕吐物及异物阻塞气道，颈部血肿压迫，咽喉或气管软骨骨折引起气道狭窄，气管直接受损 重型颅脑损伤深昏迷，舌根后坠、呕吐物、义齿吸入堵塞气道。 吸入性损伤，喉及气道黏膜水肿 肺部爆震伤至肺出血或气管损伤,24,颈部血肿压迫气管,25,颌面开放伤导致窒息,26,生命支持：呼吸道阻塞的表现,受伤史 受伤部位 伤员面色及口唇紫绀、呼吸困难、痰鸣音或气道阻塞、呼吸急促 须果断、最简单、最迅速有效的方法通气！,27,生命支持：解除气道阻塞方法,手指掏出 呼吸道内的异物和分泌物，
6、呕吐物，血块。 抬起下颌 用于颅脑损伤后舌后坠及伤员深昏迷而窒息者。 环甲膜穿刺或切开 在情况特别紧急，或上述两项措施不见效而又有一定抢救设备时可行该法。 气管插管。 气管切开。,28,打开气道方法：压额抬颌法双手举颏法托颈压额法,颈部损伤者禁用,29,生命支持：心肺复苏,ABCCAB 开胸心脏挤压：伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏填塞、心脏破裂等,30,生命支持：心肺复苏,31,生命支持：抗休克治疗,多发伤者大多伴有低血容量休克 根据血压、脉搏、肤温、面色判断休克程度 及时控制外出血 输液输血,32,生命支持：抗休克治疗,迅速建立静脉通路，两条以上，深静脉置管更佳 快速输入乳酸林格氏
7、液或5%GNS，10002000ml 代血浆：贺斯、万汶、盈源等 血浆、红细胞、白蛋白等成分输血 基本补足血容量后可使用血管扩张药 休克时间较长时，可使用小剂量5%NaHCO3,33,2、急救,多发伤治疗与诊断同时进行！ 颅脑伤：甘露醇的应用时机？ 失血为主患者，如实质性脏器破裂，血管损伤、骨盆或长骨骨折，立即快速输液。 多部位创伤的整体诊治,34,3、进一步处理,颅脑伤 胸部伤 腹部伤 四肢骨盆、脊柱伤,35,进一步处理：颅脑损伤,发生率仅次于四肢骨折 外伤患者首要死亡因素 关键在于防治脑疝 全身情况允许的前提下，尽早行颅脑CT检查 昏迷患者保持呼吸道通畅，防止误吸,36,进一步处理：颅脑损
8、伤,根据意识变化、生命体征、瞳孔反应、眼球活动、肢体反应、CT检查结果，判断是否颅内出血、脑挫裂伤、脑组织受压程度 大量颅内血肿、严重局限性脑水肿、脑组织受压明细时，开颅手术 胸腹合并伤时，可同时或先后手术,37,38,颅骨粉碎骨折、脑挫裂伤,39,颅脑贯通伤,40,进一步处理：胸部伤,胸部伤多发伤合并腹部伤时，多数情况先行胸腔闭式引流术，再处理腹腔脏器损伤和四肢开放伤 根据胸腔引流量多少和速度决定是否开胸探查：一次引流血量1000ml，3小时内每小时200ml 多发肋骨骨折、反常呼吸：胸廓固定，或者呼吸机辅助呼吸 伴有心脏大血管损伤：紧急手术止血,41,血气胸,42,反常呼吸,43,进一步处
9、理：腹部外伤,多发伤合并腹内脏器损伤是主要死因之一 昏迷患者、腹部体征不明显者，易漏诊 腹腔穿刺，床旁B超、CT检查动态观察和临床诊断 尽早明确有否剖腹探查指征，早期快速手术 进腹后迅速止血，血压稳定并回升后彻底探查腹腔内脏器,44,腹腔穿通伤,45,腹腔穿通伤,46,腹部贯通伤,47,可用干净器皿保护后包扎,48,肝破裂,49,进一步处理：四肢骨盆、脊柱伤,四肢开放性损伤、血管神经损伤、脊柱骨折、脊髓损伤应在生命体征稳定后早期手术，最好在24小时内手术固定,50,腰椎爆裂,51,骨盆骨折,52,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,多发伤患者具有两处以上需手术部位时，顺序选择合理与否是能否
10、成功抢救的关键 原则：充分复苏为前提，以最简单方式，最快速修补损伤的脏器，减轻伤员的病理生理负担，降低手术危险性，挽救生命至上！,53,4、多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,颅脑伴有脏器损伤：根据各脏器损伤轻重，先重后轻进行处理。 胸腹联合伤：同台分组开胸及剖腹探查。一般先行胸腔闭式引流术，再行剖腹探查。 腹部伤伴脏器伤：抗休克的同时进行剖腹手术，病情平稳后依次处理其他损伤。 四肢骨折：开放伤急诊手术，闭合伤择期处理。 多发性骨折：争取早期骨折复位内固定，便于护理及康复。,54,胸腹联合伤,55,胸腹联合伤、多发伤,56,胫骨下段、胫骨平台、股骨颈骨折,伤者系汽车驾驶员,57,5、损伤控制外
11、科 (damage control surgery , DCS),概念 针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤患者生理潜能的耗竭，避免死亡三联征的出现、损伤因素相互促进而成为不可逆的病理过程。 目的 有效降低严重创伤患者的死亡率,死亡三联征：体温不升，酸中毒，凝血障碍,58,损伤控制外科,救命手术 ICU复苏 确定性再手术,59,救命手术,控制出血：填塞、结扎、侧壁修补、血管外压迫、血管内栓塞、暂时性腔内转流 控制污染：快速修补、残端封闭、简单结扎、置管引流 避免进一步损伤：巾钳、单层缝合、人工材料、真空包裹，力求有效、快速、简单,60,ICU复苏,复温：电热毯、空调、
12、温湿气体输入、温盐水腹腔灌洗、输液加热装置等等 纠正凝血障碍：输血小板、凝血因子、纤维蛋白原 呼吸机通气 纠正酸中毒：扩容、吸氧、血管活性药物 全面进一步体检避免漏诊,61,确定性手术,取出填塞 全面探查 解剖重建,62,6、营养支持,创伤后机体高代谢状态、负氮平衡，易发生营养不良、感染、多器官功能衰竭。 营养支持！ 消化道功能正常：进食为主 昏迷或无法进食：鼻饲、造瘘 消化道功能极差或丧失：肠外营养,63,胃肠道营养,提供足够营养，纠正负氮平衡 维持胃肠道的正常结构和功能，防止黏膜萎缩，维护胃肠道防御系统 每日能量：25003000kcal 包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、纤维素、各种维生素、
13、微量元素,64,胃肠外营养,常用于腹内脏器损伤或者胃肠道功能障碍 各要素的均衡营养、适当的输液速度 全合一最佳，其次多种营养物质的混合输注，尽量避免单营养物质的单瓶输注,65,7、预防感染,感染渠道： 开放性创口 院内感染：各种导管消毒、使用不当 肠道细菌移位 长期广谱抗生素导致的二重感染 创伤后期的主要死因： 感染激发的SIRS, MODS, MOF,66,感染的防治,彻底清创 预防院内感染,67,彻底清创,早期彻底对开放性创口清创，任何抗生素无法替代！ 要求：彻底去除异物及坏死组织，逐层缝合，消灭死腔，较深的创口留置引流管、引流皮片等 注意：清创远比缝合重要！,68,预防院内感染,定期消毒各种留置导管，注意无菌操作，完善消毒隔离制度，增强无菌观念 抗生素：首先经验性用药，选用广谱强效抗生素。然后根据细菌培养及药敏结果选择针对性抗生素。,