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1、艰难梭菌感染诊疗,Clostridium difficile infections, CDI,CONTENTS,严格厌氧（对氧极敏感） 结肠中以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感 繁殖体离开肠腔24h死亡,卵圆形 抗逆性强 外环境中可生存数周或数月 非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、化学物质及抗生素高度耐受,环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板（CCFA）,病原体艰难梭状芽胞杆菌 C.difficile,G+ 杆 （1.3-1.6）m （3.6-6.4）m,CONTENTS,腹泻 其他伴随症状：发热，腹痛等 无症状CDI,抗生素应用史 病因多样,组织学，病理学 粘膜表面附有一伪膜 非C
2、DI特异性表现（结合临床）,严重的结肠炎症和扩张 腹胀，腹痛，发热，水样便伴有脱水，脓毒症 可为CDI的严重表现,几个容易混淆的概念,CONTENTS,正常情况下不致病,受双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌等优势菌群的抑制，艰难梭菌处于劣势（3%）,菌群失调,优势菌的减少和主导菌群的定位转移，艰难梭菌却大量繁殖并释放毒素,黏附+毒素释放,毒素A：肠毒素 毒素B：细胞毒素,发病机制,内源性感染居多,外源性感染较少见：粪-口,高危因素,CONTENTS,流行病学,存在于3%健康人粪便中,院内感染病原体之一 院内暴露 无症状性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和长期养老院内50% 院内传播方式： 医疗工作
3、者的手、衣服、所用器械 密切接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进食或服药时；紧急插管； 手卫生不合格 患者间共用的器械消毒不恰当 缺乏有效的环境清洁,高毒力菌株BINAP1027及078 发病率和死亡率均较高 产毒素能力提高1623倍 产生一种二元毒素,CONTENTS,临床诊断 怀疑CDI时，注意询问其疾病特异性病史 症状，危险因素，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象 病原学,诊断与评估,轻至中度,CDI 伴腹泻，但未出现严重症状和体征，也没有 CDI 的并发症,重度,伴低蛋白血症（3g）+ 下面两种表现之一：WBC15,000 腹痛；不伴其他复杂疾病。,复杂型,至少发展成下面一种症状：
4、 进入重症监护病房 低血压，使用/未使用血管升压药 体温38.5C 肠梗阻 明显的腹胀 精神状态改变 WBC35，000 或 2,000 乳酸2.2mmol/L； 任何器官衰竭的征象,诊断与评估,有无腹膜炎体征 直肠指检排除其他疾病,判断病情严重度 评估其他脏器功能 有无败血症,判断受累范围 40%CDI阴性 严重度判断：腹水、显著结肠壁强化、肠系膜静脉气体、腹腔内积气及气腹,鉴别其他类型的结肠炎,诊断与评估,CONTENTS,治疗控制感染传播，保护易感者,感染控制措施 一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒 手消毒+手套： 次氯酸钠全面消毒 隔离及穿防护服的效果尚待证明
5、筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查 暂不推荐治疗无症状感染者,治疗去除诱因,尽可能中止相关抗生素的使用 若病人患有一种已知的感染，或者临床上处于不稳定或恶化（如败血症）状态，需要保证继续使用抗生素？ 停不停？and 何时停？ 需要进一步研究在怀疑到确诊CDI之间立即停止使用相关抗生素对疾病的影响 依据病人临床状态和医生判断个体化 合理使用抗菌药物 选用对特定病原体有效的抗菌药物 及时降阶治疗 保证治疗效果的前提下尽量缩短使用时间,治疗对症支持治疗,治疗抗菌一线药物,甲硝唑,由于价格优势成为首选 万古霉素耐受时 可避免肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌 成人：200-500mg
6、 po qid 500-750mg po tid 10-14d 优点：可以静脉注射，用于CDI相关性肠梗阻疗效更佳,治疗抗菌一线药物,万古霉素,与甲硝唑疗效相似 怀孕和哺乳期间，避免使用甲硝唑 甲硝唑治疗 5-7d 无反应，考虑使用标准剂量万古霉素 成人：125-500mg po tid10-14d 万古霉素灌肠 可作为辅助治疗手段，成功率70-89% 口服药物不能直接到达肠道（Hartmann袋、回肠造瘘、结肠改道等）时，建议加用万古霉素灌肠,治疗,治疗其他抗菌药物,益生菌和益生元的组合制剂,选择性促进宿主肠道原有的一种或几种益生菌生长繁殖，而不被宿主消化的物质。,治疗调节肠道菌群,能够促进
7、肠道内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂,益生菌及免疫学治疗：目前用于临床辅助治疗的益生菌主要有乳酸杆菌、布拉酵母菌和包含双歧杆菌的混合菌。 常用的益生菌疗效有限：细菌种类及数量无法完全模拟正常人体肠道菌群 辅助使用肠道益生菌是否可减少复发性艰难梭菌感染尚需进一步研究,难治性CDI常规治疗无效,粪便移植 粪便替代疗法,粪便液体悬液（健康供体的胃肠菌群） 鼻胃管，胃镜或结肠镜，直肠导管灌肠/制成胶囊口服给药 恢复和补充正常肠道菌群，恢复结肠微生物多样性，增加定植抗力,（fecal microbiota transplantation，FMT） （fecal replacement）,
8、*粪人工组合菌群治疗(synthetic microbiota transplantation，SMT) ： 人工培养特定的细菌，并组合成最佳比例和数量级的菌群，做成冻干粉或胶囊，以处方药的形式 直接口服或经内镜直接输入肠道,伴有潜在炎症性肠病 近期手术 治疗前静注IVIG 需要血管加压药物维持血压者，有败血症征象者 需要血管加压药物的休克 精神状态改变 呼衰 低白蛋白血症 多系统器官衰竭 术前急性肾衰,结肠全切除术联合回肠末端造口 +直肠残端吻合术（回肠襻造口联合结肠灌洗） 无最优时间的直接证据：早期请会诊,治疗外科治疗,内科治疗无效，仍继续进展的严重结肠炎 弥散性腹膜炎 结肠穿孔 粪便移植后仍病情迁延,多脏器衰竭，白细胞10%，休克，中毒性巨结肠，消化道穿孔,抗生素，毒素吸附剂，细菌疗法（益生菌，粪便移植），免疫球蛋白,预后,口服甲硝唑及万古霉素对大部分CDI病人有效,对于抗生素相关腹泻，除针对艰难梭菌进行经验性治疗外，要排除其他病原体所致腹泻可能 毒素（+）和培养（+）的意义不同，要客观看待微生物学检查结果,几点思考,