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1、汇报人: 科 室: 十一西消化内科 20180918 舟山市普陀医院东港院区 提高护士压力性损伤评估正确率 圈的概述01 主题选定02 制定计划03 现状把握04 目标设定05 问题解析06 对策拟定及实施07 08 标准化09 检讨与改进10 CONTENTS 汇报内容 目录 PAGE DIRECTORY 效果确认 01 圈的概述 圈的成立01 2017年5月成立消化内科品 管圈。2018年3月9日，部 分圈内成员进行调整。 品管圈由圈长及圈员共计9 人组成。 拟定2018年10月20日结束 本次活动。 组织成员02 成员基本情况 序号圈员姓名职称圈内职务年龄资历学历圈内工作 1刘妙燕护师圈
2、长24岁3年本科 组织、策划、管理、分工、措施制定、评价 2庄代红 副主任护 师 辅导员38岁19年本科 协调、指导、辅导、督查、评价 3孙佳娜主管护师圈员35岁11年本科 培训、措施制定及落实 4梅芳主管护师圈员36岁10年本科 培训、措施制定及落实 5虞琳琼护师圈员28岁6年本科 措施制定及落实、制图、制表 6李洁护士圈员23岁5年大专 措施制定及落实、数据分析、会议记录 7戎妍主管护师圈员34岁10年本科 措施制定及落实、数据分析 8邬益璐护士圈员25岁4年本科 措施制定及落实、标准化研制 9钟露燕护师圈员26岁6年大专 措施制定及落实、数据收集 10张璐护师圈员31岁9年本科 措施制定
3、及落实、标准化研制 圈的活动形式03 拟召开会议10次 圈徽确定04 候选圈名候选圈徽投票数结果 爱心圈2 啄木鸟圈8 温心圈6 彩虹圈4 注：每人至少投1票，最多投3票 圈徽意义05 红心相连主题 代表团结，寓意11西病区护士齐心协力，共同进步 代表付出，寓意护士的爱心、仁心、耐心、责任心 代表交融，寓意护士与病人心连心，共同战胜疾病 绿人奔跑主题 代表生机，寓意协助患者奔向生机蓬勃的明天 代表前进，寓意提高护理质量的步伐永不停止 双手互握主题 代表友爱，寓意护士与患者亲如一家，互为朋友 代表可靠，寓意护士会成为患者最有力的支持者 像啄木鸟一样驱除病害 像啄木鸟一样勤奋工作 像啄木鸟一样挖掘
4、问题 像啄木鸟一样活力四射 02 主题选定 确定主题（2018-03）01 主题评价题目 上级 政策 紧迫性可行性圈能力总分顺序选定提案人 降低科室耗材使用率27222622978李洁 提高留置针穿刺1次成功率313527261192戎妍 提高压力性损伤评估正确率394130321421孙佳娜 提高危重病人抢救成功率332728241125虞琳琼 提高护士病历书写合格率272833291174梅芳 降低老年患者跌倒/坠床率352229221087刘妙燕 提高床头卡使用率293030301192钟露燕 提高晨间护理执行率282626301106邬益璐 评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策 1次
5、重要次迫切0-50%次相关 3重要迫切51-75%相关 5极重要极迫切76-100%极相关 注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选分数：5分最高，3分普通，1分最低，第一顺位为本次活动主 题。 主题定义02 压力性损伤(Pressure injury)是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤 和/或软组织的局部损伤。表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。 1褚万立,郝岱峰.美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读J.中华损伤与修复杂志，2018,13(1)64-67 期压力性损伤期压力性损伤期压力性损伤 期压力性损伤 不可分期压力性损伤 主题选定背景03 研究显
6、示，压力性损伤是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命 健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。对病人进行全面科学的压力性损伤风险 评估是降低压力性损伤发生率的关键。 软组织耐受性 微环境营养 灌注 合并症 软组织情况 主题选定背景04 2018年，为推进我院优质护理深化进程，我科制定了“以人为本”，从 细节着手，提高护理质量的护理目标。 压力性损伤重在预防，而准确、高效的风险评估是预防压力性损伤发 生的首要环节。Braden是目前国内临床应用最为普遍的压力性损伤风险评 估量表，提高护士应用Braden量表的准确性是降低压力性损伤发生率的有 效手段。 主题意义05 降低病外痛
7、苦发生率 提高生活质量 保证临床治疗结局 对患者而言 提高专科护理水平 完善护理业务能力 强化护理职业道德 对护士而言 提高医院整体护理质量 提高病人满意度和信任度 减少医疗纠纷 对医院而言 03 制定计划 活动计划表01 计划线实施线 时间 项目 01 2018.32018.42018.52018.62018.72018.82018.92018.10负责人地点品管工具 圈的调整 计划 刘妙燕11西病区小组讨论 实施 11西病区 主题确定 计划 孙佳娜11西病区头脑风暴 实施 11西病区 拟定计划 计划 张璐11西病区小组讨论 甘特图 实施 11西病区 现状把握 计划 梅芳11西病区柏拉图 柱
8、状图 实施 11西病区 目标设定 计划 李洁11西病区小组讨论 柱状图 实施 11西病区 要因分析 计划 刘妙燕11西病区头脑风暴 鱼骨图 实施 11西病区 对策制定实施 计划 戎妍11西病区小组讨论 实施11西病区 效果确认 计划 邬益璐11西病区柱状图 雷达图 实施 11西病区 标准化 计划 钟露燕11西病区小组讨论 实施 11西病区 检讨改进 计划 虞琳琼11西病区小组讨论 实施 11西病区 时间 项目 04 现状把握 改善前数据收集01 收集方式：回顾性收集 收集资料：科室研制的Braden评估查验表（完成核查） 收集时间：2017年10月2018年3月 收集人员：刘妙燕、虞琳琼、孙佳
9、娜 收集样本：79份Braden评估查验表 自制Braden评估查验表 改善前数据统计02 2017年10月2018年3月压力性损伤评估错误率统计 137人次 78.7% 月份总查询份错误份错误率 2017-109333.3% 2017-119222.2% 2017-1212325.0% 2018-0112325.0% 2018-0217423.5% 2018-0320630.0% 总计792126.58% 改善前发生评估错误的主要原因03 首次评估不及时 评分错误 评估方法错误 持续评估不规范 病情变化时未评估 评估漏评 改善前数据分析04 改善前调研结论05 根据柏拉图二八定律得出本次品管
10、需要改善的问题有以下3个： 评分错误 评估方法错误 持续评估不规范 05 目标设定 目标设定理由01 目标完成期限：2018年10月20日 目标值=现状值-改善值 =现状值 -（现况值圈能力改善重点） =26.58-（26.580.5560.81） =14.61% 目标设定02 改善前改善后 26.58% 14.61% 下降 45% 06 问题解析 要因分析-鱼骨图分析01 法 单人评估主 观性过强 料 人 管理不佳 评估量表存在不足压 力 性 损 伤 评 估 错 误 原 因 测试工具缺乏 操作流程不规范 制度不完善 职业倦怠 制度不落实 检查不严 评估技能差 重视度不足 理论知识不足 业务能
11、力不佳 培训不定期 培训体系不完整 管理机制不明确 没有标准化 不符合临床实际 内容不明确 不随身携带量表 责任心不强 风险意识不强 职业道德不佳 考核制度未建立 无培训计划 培训次数过少 学习资料缺乏 环 患者不会配合 不理解问询内容 知识缺乏 科室学习氛围低 要因验证方法02 序号要因确认内容确认方法确认时间负责人确认地点 1责任心不强责任心体现观察护士护理行为5.9-6.9孙佳娜消化内科 2管理不佳如何管理观察检查过程5.9-6.9张璐消化内科 3业务能力不佳存在哪些问题观察护士现场评估5.9-6.9梅芳消化内科 4量表存在不足存在哪些问题检查量表及其使用5.9-6.9戎妍消化内科 5学
12、习资料缺乏哪些资料小组讨论5.9-6.9钟露燕消化内科 6测试工具缺乏缺乏哪些工具依据指南检查5.9-6.9李洁消化内科 7培训体系不完整问题所在观察现行培训过程5.9-6.9虞琳琼消化内科 8管理制度不完善不完善之处核查现行管理制度5.9-6.9刘妙燕消化内科 9操作流程不规范不完善之处核查现行评估流程5.9-6.9刘妙燕消化内科 10科室学习氛围问题所在小组讨论5.9-6.9邬益璐消化内科 11患者不会配合问题所在与病人沟通进行了解5.9-6.9孙佳娜消化内科 07 对策制定和实施 制定对策-制定方法01 制定方式：头脑风暴 制定方法：PDCA 制定成员：品管圈全体圈员 制定： 对策内容
13、实施计划 效果确认方式 监督和检查机制 反馈和纠错方式 确定负责人 制定对策-头脑风暴02 对策实施-制定压力性损伤评估管理制度03 PD A C 实施四级管理机制 护 士 每 次 自 查 责 任 组 长 日 查 护 士 长 周 查 护 理 组 长 日 查 护 士 长 周 查 质 控 员 抽 查 由质控员确保工具量表的提供 质控员抽查结果直接上报护士长 自查应在评估完毕和交接班进行 日查次日实施，每周五周查 每周一由护士长公布核查结果，并计入绩效考核 评估不合格的护士应在公布结果当日说明原因，并书面 提交纠错方案 对策实施-制定压力性损伤评估管理制度04 PD A C 评分分数评估频次 13-
14、18分1次/1周 10-12分1次/1日 9分1次/每班 病情变化立即评估 病人 姓名 评估 时间 第几次 评估 正常 评估 病变 评估 结 论 自 查 日 查 周 查 随时 抽查 xxxxxxxxxxxxxx x x x x x xxxxx xxxxxxxxxxxxxx x x x x x xxxxx xxxxxxxxxxxxxx x x x x x xxxxx 评估核查表 评估频次规范 评分分数上报 18分否 1318分上报质控员 12分上报护士 长、护理部 评估结果上报制度 评估工作时间规范 工作项目评估时间 首次评估入院1h内 信息录用评估毕15min内 评估计划评估毕2h内 上报高危
15、评估毕24h内 对策实施-制定压力性损伤评估管理制度05 PD A C 确定评估等级后 需设置/更换床头 标识 随身携带评估表 实施双人评估 差照片 对策实施-制定压力性损伤评估流程规范06 PD A C 自我介绍，清洁双手，解释评估意义和方法 营养状况，异常症状和感觉，活动和自理，年龄，病情 温水袋、冰袋测试感觉，棉签点触测试痛觉 半卧位查看下滑状态，测试剪切力合摩擦力 神志，肢体平移能力，活动能力，皮肤异常表 现、皮肤温度、着装和床单位干燥情况、骨凸起处检查 低危：1318分；中危：1012分；高危：9分 中高危2次确认，确定危险因素，更换床头标识 （护士、病人）在记录单上签字；告知病人和
16、家 属防范损伤发展的措施，整理被褥，清洁双手 床旁准备（备） 问询（问） 检视（视） 检查（查） 统计评分（评） 明确结论（断） 整理（整） 录入信息，上报高危信息，制度评估计划 处理（整） 对策实施-制定压力性损伤科室培训制度07 PD A C 培训师资 5年及以上消化科临床经验的护师 培训时间和频率 进行4周培训 科室培训：1次/周 护理质控小组培训：不定期 培训模式 模拟情景教学 科室经验交流总结会议 培训考核 理论考核 实操考核 由科室质控组出题，满分100分，80分为及格 对策实施-制定压力性损伤科室培训制度08 PD A C 对策实施-开展多模式全员培训9 PD A C 质控员培训
17、课 情景实操教学 护士长授课 床旁评估 差照片差照片 对策实施-规范操作行为10 PD A C 冰袋测试皮肤感觉抬高床头检查摩擦力合剪切力 棉签点触检查痛觉检查骨突隆处 对策实施-掌握基础理论知识11 PD A C 易发压力性损伤处期皮肤异常表现 对策实施-标准Braden量表学习12 PD A C 对策实施-质控检查13 PD A C 现 场 核 查 讲 评 对策实施-质控检查14 PD A C 理论考核 护士长周会总结 差照片 对策实施完善健康教育，提高病人配合度15 病人视频宣教一对一指导 PD A C 08 效果确认 效果确认-干预前后错误率比较01 核查份数错误人次百分比（%）tp
18、干预前792126.58%7.0540.002 干预后6058.3% 干预前后压力性损伤评估错误率比较柱形图 p0.01,差异显著 干预后 干预前 效果确认-有形成果02 压力性损伤评估错误发生率和目标值曲线图 效果确认-有形成果02 改善前柏拉图改善后柏拉图 效果确认-有形效果03 （1）目标达标率 =（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100% =（8.3-26.58）/（14.61-26.58）100% =-18.28 / -11.97100% = 152.7% 152.7% 目标达标率 （2）进步率 =（改善前-改善后）/改善前100% =（26.58-8.3）/26.58100%
19、=68.77% 68.77% 进步率 效果确认-无形成果04 项目 改善前改善后 活动成 长 正/负 向 总分平均总分平均 解决问题能力212.3333.671.37 责任心273353.890.89 沟通协调171.89374.12.21 自信心182374.12.1 团队凝聚力202.22414.562.34 积极性212.23384.221.99 品管手法913643 和谐度202.22394.332.11 注：由圈员9人评分，每项最高5分，最低1分，总分45分 09 标准化制定 标准化制定01 序 号 有效对策方案标准化项目类别 1提高压力性损伤评估的管理水平压力性损伤评估管理制度修订
20、 3建构压力性损伤评估科室培训方案压力性损伤评估培训计划修订 4确保压力性损伤评估操作规范压力性损伤评估操作流程修订 10 检讨与改进 检讨与改进1 活动项目优点缺点或今后努力的方向 主题选定 提高护士压力性损伤评估准确率是降低临床 压力性损伤率的重要前提 应掌握运用护理新思维、新理念推动主 题选定 活动计划拟定具实操性，高效性计划有效性预期评价机制有待于建构 现状把握现状细节问题得到了深度挖掘应建立现状备忘录 目标设定设定目标与本部门的工作状态、能力一致圈能力值设定、目标值设定保守 要因分析掌握了以品管圈对问题进行解析的方法 对品管手法运用尚不熟练，使用效率不 高，应加强培训 对策拟定根据要因分拟定的对策具有针对性、科学性 对策细节尚需优化 对策实施对策得到有效贯彻对策的深入理解有待提高 效果确认掌握了运用品管手段进行评价的方式制图能力有待提高 标准化为消化内科建构标准化护理流程提供资料继续在临床进行全面推广 感谢 聆听