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1、急性肝衰竭,宣 巍,概 念,指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身的合成、解毒、排泄和生物转化等功能出现严重障碍或者失代偿，从而引起进行性神志改变和凝血功能障碍等为主要表现的综合征。,流行病学,急性肝衰竭发病迅速，进展快，病情重。美国发病率为18人/百万人，多发于中青年，死亡率极高。在肝移植技术成熟之前，生存率不足15%。 由于发病迅速，诊疗的试验报道较少，故难以进行深入的临床诊疗研究，临床医师往往根据经验而非循证医学的证据进行诊疗。,欧美以药物引发为主 中国以肝炎引发为主,与其他器官衰竭比较,肝脏是人体最大的消化器官 肝脏是最大的化学加工厂，涉及解毒、生物合成、生物转
2、换 与其他器官关系更密切 难以进行替代治疗,肝衰竭的发病机制,肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今为止远未阐明。最初的细胞损伤随病因不同而有所差异，但随之均形成大量肝细胞坏死。 由肝炎引起的肝衰大 多数学者认为是一种 以细胞免疫为主导的 肝细胞损伤。,肝衰对机体的影响,糖代谢 低血糖 蛋白质代谢 低蛋白 脂类代谢 血浆胆固醇减少、脂肪肝 血清酶含量的改变 凝血因子 激素代谢障碍 雌激素 醛固酮抗利尿,1.,对代谢的影响,肝衰对机体的影响,高胆红素血症 肝内胆汁淤积,黄疸,皮肤瘙痒 VK吸收障碍，凝血功能障碍 肠源性内毒素血症 动脉血压低、心动过缓 神经系统受抑制,2.,胆汁分泌排泄障碍,肝衰对机体的
3、影响,Kupffer细胞吞噬清除细菌减少 继发细菌感染 肠源性内毒素血症,药物代谢障碍-半衰期延长-易药物中毒 解毒功能障碍-代谢产物不能排出-肝性脑病,3.,免疫功能障碍,4.,生物转化功能障碍,病 因,1.病毒性肝炎 A、B、C、D、E型肝炎均可诱发，在我国乙型肝炎引发者最为常见。 2.化学物中毒 最常见的是药物性肝损害，如对乙酰氨基酚、甲基多巴、硫异烟肼、吡嗪酰胺、麻醉剂氟烷、非类固醇抗炎药、中药、四氯化碳、磷、蘑菇等。,病 因,3.外科疾病 严重肝外伤、手术切除大范围肝组织、肝血供受损、胆道梗阻、门-腔分流术、巨大肝肿物。,病 因,4.其他 妊娠期急性脂肪肝、Wilson病、自身免疫性
4、肝炎等。,诊断标准,病因与诊断之间的关系,急性肝衰诊断标准,既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病； 起病后2周内出现极度乏力、伴明显恶心、呕吐等严重的消化道症状； 迅速出现II度以上肝性脑病； 出血倾向明显，凝血酶原活动度PTA40%且排除其他原因； 肝浊音界进行性缩小 病人黄疸急剧迅速加深，起病初期可能黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但上述表现者应考虑本病。,其他类型诊断标准,在慢性肝病、肝硬化基础上出现下列症状： 腹水； 肝性脑病； 出血倾向明显，凝血酶原活动度PTA40%且排除其他原因； 血清总胆红素51.3umol/L，白蛋白30g/L 短期黄疸进行性加深（酶胆分离）（血清总胆红素171u
5、mol/L、或每日上升17.1umol/L ）,发病两周至26周内出现肝衰的临床表现,临床表现,1.早起症状，为非特异性表现：乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹水、黄疸 2.意识障碍 主要是肝性脑病，代谢发生紊乱，血中游离脂肪酸、血氨、芳香族氨基酸均影响中枢神经；低血糖、酸碱失衡也可影响脑功能致出现肝性脑病。,临床表现,临床表现,3.肝臭：呼气常有特殊的酸甜气味（烂苹果味），可能为血中硫醇增多引起。 4.出血：纤维蛋白原和凝血因子合成减少，可出现皮肤出血斑点、胃肠道出血等。,临床表现,5.并发其他器官功能障碍。,肾功能损害：常见，肝肾综合症、循环改变均可引发。,循环功能障碍：血管张力下降、心排量减少、
6、醛固酮的改变均可引发。,脑水肿：在IV度肝性脑病者常见，表现为血压高、心率慢等。,肺水肿：炎症介质致肺毛细血管通透性高，表现为呼吸窘迫和呼碱等。,感染：肺、尿道、肠道等感染。,临床表现,转氨酶升高 胆红素升高 血小板减少、白细胞升高 肌酐尿素氮可增高 电解质紊乱 酸碱平衡失调，多为代酸 凝血常规改变,6.实验室检查,肝衰竭的预防,预防为主，预防重于治疗 提高防止肝衰的意识 注意药物的毒副作用 外科病人注意围手术期的评估和管控、术中尽量避免对肝脏的损伤,肝衰竭的治疗,早期诊断，早期治疗 找到病因及发病机理，采取综合性治疗,阻止肝细胞进一步坏死 促使肝细胞再生 为肝细胞再生创造良好的内环境 积极防
7、止和处理各种并发症,治 疗,肝性脑病治疗,治疗 病因治疗,1.化学物质中毒：首先脱离接触，洗胃、药用炭吸附，拮抗剂治疗。 2.病毒性肝炎：尽早抗病毒治疗。 3.妊娠期急性脂肪肝：迅速终止妊娠。,治疗 一般支持治疗,营养学新概念,治疗 防治多器官功能障碍,消化系统,呼吸系统,神经系统,泌尿系统,循环系统,抑酸剂的使用；肠外营养支持；,抗炎症介质、保护肺泡活性物质、化痰； 甚至呼吸机辅助呼吸。,降颅内压、神经毒性代谢物的排出、冰帽等。,利尿剂、激素、血管活性药物的使用；,利尿剂的使用、保护肾功能；,治疗 预防感染,感染是肝衰病人重要死亡原因 感染的主要原因为免疫力低下和肠道菌群失调 常见菌为大肠埃希菌、G-杆菌、葡萄球菌、厌氧菌、真菌等 应全身使用广谱抗生素，必要是使用抗真菌感染药物,治疗 - 肝性脑病的治疗,脱水 低温 激素的使用,治疗 人工肝治疗,可通过灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物质,治疗 肝移植,是最有效的急性肝衰竭的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者。 在供体严重缺乏的情况下可考虑活体供者或辅助性肝移植，但仍有争议。,谢 谢 ！,