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1、非甲状腺性病态综合征 Nonthyroidal Illness Syndrome,2015.05.20,病 例,女性，48岁 因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周、加重伴呼吸困难1天” 住入MICU 既往有5年“糖尿病”史，无“甲亢、甲减”史 体检：T 38.3，P 120 次/min，R 42 次/min，Bp 85/50 mmHg 急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇 动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血 颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节 胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音 心音低钝，心率120次/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂
2、音 神经反射无异常,病 例,辅助检查： 血常规： WBC 12.4109/L，NEU 12.8%，LYM 77.5%， PLT 3951012/L 血生化：Na 138 mmol/L，K 3.38 mmol/L；血糖 21.3 mmol/L； HbA1c 10.5%, BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/L 血气分析：PH 7.20，PaO2 55.10 mmHg，PaCO2 29.50 mmHg，SaO2 82.0%，PaO2/FiO2 138.0 尿糖+，尿酮+ 胸片：双肺肺炎,病 例,诊断 1. 重症肺炎并型呼衰 2. 2型糖尿病并酮症酸中毒 治疗：呼吸机辅助通
3、气、莫西沙星抗感染、大量补液、 小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗 治疗10天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科,病 例,转科次日查甲状腺功能：,甲状腺功能异常原因？,病 例,非甲状腺性病态综合征,NTIS,临床变化及鉴别诊断,流行病学,治疗,研 究 起 源,40多年前（二十世纪六十年代） 饥饿及疾病时 甲状腺激素水平降低,Thyroid.1997;7:125132.,定 义,下丘脑垂体甲状腺轴变化,疾病、创伤、应激或饥饿时,T3和、或T4降低、部分伴TSH变化,甲状腺本身无器质性病变,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,Endocr.2009; 36:3553
4、67.,别 名,正常甲状腺性病态综合征 （euthyroid sick syndrome，ESS）,低T3综合征,低T3 T4综合征,Endocr. 2009;36:355367.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,临床变化及鉴别诊断,流行病学,治疗,高达75,流 行 病 学,低 T3 达 50 ，甚至90,低 T4 达15 20 ,异常 TSH 达10 ,1. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007;36:657-672.,2. Braverman LE. pp 246263.,1,2,2,2,1,病 因,饥饿,烧伤,创伤,手术等,感染,心肺疾病,肝肾疾 病,发 病
5、机 制脱碘酶的作用,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,T4,T3,rT3,3,3-T2,肝、肾,骨骼肌,肝、骨骼肌,发 病 机 制脱碘酶的作用,细胞因子,营养状态,局部组织TH代谢,高rT3,低T3,T4,T3,低T4,WBC 抑制剂,G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.,T4,低T3/T4 的三种假说,TBG分子结构改变 TBG 与T4 亲和力 利于循环清除,“WBC介导理论” 弹性酶降解TBG WBC富含弹性酶 全身感染WBC 水解T4-TBG复合物,G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207
6、.,下丘脑垂体功能甲状腺,久病的危重者TSH脉冲分泌降低,重组TRH或GH促泌素输注后 TSH基础分泌增加,甲状腺轴部分可逆转,提示NTIS可能存在中枢性甲减,多 因 素 参 与 发 病,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,其他神经内分泌变化,Endocr .2009; 36:355367.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,治疗,NTIS甲状腺激素临床变化,G. A. Brent (ed.).LLC 2010:187-207.,正常范围,TSH,rT3,T4,T3,正常,低T3,低T3/T4,低T3,正常,正常,疾病,加重,恢复,早期,晚期,正常,T3临床变
7、化及意义,低T3是NTIS最常见表现,T3,体内 35% 40% T4 经1型脱碘酶催化,Crit Care Clin 2001;17:4357.,产生循环中80%90% T3,NTIS：1型脱碘酶功能抑制,组织T4 T3,T3的意义 预测死亡率,监测113例入 ICU后1h T3 、TSH 及APACHE II 评分 T3每降低10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加 49%,Ronald J. Koenig. Part IV ,2009;pp 285-297.,T3,FT3的变化,Chopra等发现： 83% ESS FT3 正常,Thyroid.1988;8:249 257.
8、,意义：维持正常甲状腺状态,多数情况 FT3 降低,不同情况FT3范围,J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.,FT3的意义 预测死亡率,573例心脏病住院患者 血脂异常、年龄、左室射血分数、FT3 FT3是1年后死亡的最强预测因素,FT3,Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.,rT3/T3的意义 预测死亡率,100 例骨髓移植患者 高 rT3/T3移植后1月死亡的独立危险因素,rT3/T3,Ronald J. Koenig. Part IV ,2009,pp 285-297.,T3、rT3 对死亡率的
9、预测值,Eur J Clin Invest. 2011; 41: 212220.,T4临床变化及意义,病 情 轻,病情加重,病情危重,TT4正常,TT4降低,TT44g/dL *,TT42g/dL #,死亡可能达50,死亡可能达80,Ronald J. Koenig.2009;285-297.,*51.48nmol/L,#25.74nmol/L,FT4临床变化及意义,FT4因测定方法学问题，变化尚不确定,Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.,可正常、降低或增高,J Clin Endocrinol Metab. 1999;84:151164.,TSH临床变化及意义,可
10、正常、降低或增高,一般不低于0.05 mIU/mL,TSH增高多在疾病恢复期,J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.,TSH临床变化,J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.,出院前天数,出院前天数,TSH临床变化,J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:1229-1235.,TSH临床变化,急性肾衰并NTIS患者59例 前瞻性、随机、双盲、对照,Kidney International. 2000;57: 293-298.,未存活,存活,*,P0.05,TRH临床变化,TRH分
11、泌可能降低,注射TRH可逆转NTIS多环节：TSH、 T4、和T3增高,下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题,低TRH低TSH低TH分泌,J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.,NTIS与甲状腺疾病鉴别,Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.,NTIS与继发性甲减鉴别,Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.,NITS是否是功能性中枢性甲减？,J Endocrinol Invest. 2003;26:1163-1170.,非甲状腺性病态综合征,NTIS,治疗,NTIS治疗,T4治疗？,23例ICU
12、患者 T4 5 g/dL (64.35nmol/L) 随机分为对照组及治疗组 治疗组予L-T4 1.5 g/kg/d，共2周 死亡率：对照组75% ，治疗组73% 统计学上无差异 样本量小,Ronald J. Koenig.2009;pp285-297.,DeGroot认为：NTIS予T4 治疗不妥,NTIS治疗,T4治疗？,J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.,在NTIS， T4主要转化为rT3,某些研究认为予T4 治疗有害,NTIS治疗,Mullis-Jansson 等类似研究 T3降低术后缺血， 改善各种血液动力学 ： 心肌收缩力、心输出
13、量、周围血管阻力和舒张功能,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,T3治疗？,Novitzky 等对严重心衰或CABG并NTIS研究 T3治疗降低死亡率,NTIS治疗,Pingitore等研究：扩张型心肌病并NTIS 随机、安慰剂对照 T3改善左室舒张末期容积及射血分数 对心脏内外负荷无影响,T3治疗？,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,NTIS治疗,J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:151-164.,T3治疗？,冠脉缺血性痉挛、心肌缺血、梗死,蛋白质、脂肪分解代谢,降低运动耐受,超生理量的
14、T3,致命性心律失常,NTIS治疗,不主张用人工重组TSH治疗,TSH治疗？,J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:2261-2262.,可能的治疗反应是T4分泌,T4rT3,昂贵,Van de Berghe 等研究： GHRP-2联合TRH治疗 T4、TSH对TRH反应恢复正常，合成代谢指数改善,Eur J Clin Invest 2011; 41: 212220.,其他治疗策略？,NTIS治疗,NTIS治疗,NTIS 是机体适应性反应保存能量,治疗的循证医学依据不足,目前普遍观点：不治疗,治？不治？,于我科住院予胰岛素泵治疗，2周后血糖控制出院 出院2周后复查甲状腺功能,病 例,sTSH 5.51 mU/mL ( 0.35-5.50 ) FT3 3.51 pmol/L ( 3.50-6.50 ) FT4 12.16 pmol/L ( 11.50-22.70 ),NTIS 总 结,病因复杂,多因素参与发病,机制不十分清楚,诊断需结合临床并动态监测,治疗否尚存争议,谢谢,