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1、心内科介入手术常用穿刺技术,股动脉穿刺 股静脉穿刺 桡动脉穿刺 锁骨下静脉穿刺 声明：本PPT大部分内容摘自介入治疗解剖学图谱、Grossman心血管介入学、心脏电生理及射频消融、冠状动脉造影与临床，部分图片来自网络，仅限学习用途。,股动、静脉穿刺,大腿前内侧面,1 股神经 2 旋髂浅静脉 3 股静脉 4 股外侧皮神经 5 腹壁浅静脉 6 阴部外静脉 7 大隐静脉 8 股外侧浅静脉 9 股内侧浅静脉 10 股神经前皮支,股三角,腹股沟韧带,股静脉,股动脉,股神经,阴部外动脉,旋髂浅动脉,腹壁浅动脉,腹股沟韧带横断面,股静脉,股动脉,股神经,穿刺位置选择,腹股沟韧带：髂前上棘与趾骨结节 腹股沟韧
2、带下2-3cm，股动脉搏动最强点,穿刺部位选择,在肥胖患者，皮肤皱褶定位会造成误导 位置太高：位于腹股沟韧带或其上方：导管进入受阻、不易压迫止血导致血肿甚至大出血、腹膜后血肿 位置太低：易进入股动脉分支股浅动脉或股深动脉：假性动脉瘤、血栓闭塞、送入导丝困难,局麻准备,左手中间三指触及股动脉，无名指位于腹股沟韧带下。在预计穿刺部位，沿血管走向注射1%利多卡因，形成线性皮丘。 一边进针，一边注射利多卡因，每进一步应回抽防止麻药注入血管内 为避免动脉损伤，在动脉搏动内侧和外侧进行深层麻醉，只在股静脉处做深层麻醉 手术刀破皮：减少置管阻力、减少患者不适,穿刺流程,左手触及股动脉 穿刺针和股动脉成角45
3、 应拔除穿刺针尾部 穿刺针头部接触到股动脉时可感受到动脉搏动 血随脉搏股状喷出时提示进入股动脉，迅速送入导丝。 切忌穿透股动脉后壁,导丝的进入,导丝进入顺利，按压下撤出穿刺针，送入股动脉鞘管，置管后回抽顺畅证实导管位于血管腔内，并用肝素盐水冲管 导丝进入不畅或遇到阻力： 可能原因：髂动脉弥漫性病变、导丝进入血管内膜下、导 丝进入动脉分支 撤出导丝，有无血液喷出 有再次尝试进入导丝 无拔除穿刺针按压5分钟,股静脉穿刺,穿刺点：股动脉搏动内侧1-2cm 穿刺针连接有液体注射器 进入皮下后负压，负压下沿股动脉搏动伴行方向进针 针头进入股静脉后血液因负压被回吸，此时停止进针，回抽注射器，若回抽顺畅，左
4、手固定穿刺针，右手送入导丝 置管同股动脉,股动、静脉穿刺注意,保证穿刺针通畅 一次穿刺未成功，须完全退出穿刺针再选择方向，切忌在组织内改变方向 勿在同一侧 针头进入血管后左手固定针头，保证不移位 切忌暴力送入导丝，遇到阻力应透视下观察 鞘管应用肝素盐水冲洗,股动脉鞘管的处理,普通冠脉造影，术中一般应用3000u肝素，完成造影后可拔管。 行支架植入或术中大量应用肝素患者，应视情况于术中最后一次应用肝素后4h后拔除。 若鞘管处有血肿，应提前拔管。,股动脉鞘管的处理,拔除前测血压、心率，备1支阿托品 左手食指、中指、无名指放在穿刺点近心端动脉上，清晰触及动脉搏动，食指略盖住皮肤切口，右手拔除鞘管。
5、按压时须保证穿刺点无出血，也不能在皮下出现血肿。,股动脉鞘管的处理,血管迷走神经反射 按压过程中患者自述不适，或心率、血压下降 原因：过度疼痛刺激、患者情绪紧张 血压下降：0.9%氯化钠快速补液、多巴胺 心率下降：阿托品,股动脉鞘管的处理,按压时间至少10分钟，以抬手后不出血为准 用弹力绷带加压包扎 绷带包扎松紧度应适中，应能触及动脉搏动，不影响静脉回流 压迫时间12-24小时。,股静脉鞘管的处理,1、鞘管拔出前应回抽血液，查看有无血栓 2、拔出后按压5分钟内，沿股静脉走形轻度加压包扎即可。 3、射频消融一般术后直接拔除，冠脉造影或支架植入术中应用大量肝素，为避免出血，同时可经股静脉补液、临时
6、起搏器等等，可晚些拔除。,桡动脉穿刺,桡动脉解剖,桡动脉,桡动脉,尺动脉,1、桡动脉周围无重要的神经和静脉，穿刺安全。 2、尺动脉距离正中神经较近，一般不予穿刺。 3、穿刺前常规应做Allens试验。,穿刺流程,穿刺点：靠近桡骨茎突或腕横纹2-3cm 少量利多卡因麻醉（皮丘） 斜行进针，当穿刺针内开始有血液时，提示进入动脉，继续进针直到血液不再增多，提示穿入动脉后壁或穿透,穿刺流程,撤出穿刺针 缓慢退出外鞘，待喷血后送入导丝头端（柔软端） 轻柔进入，导丝尽可能多的进入血管，留在皮肤外约5cm,穿刺流程,导丝遇到阻力可能原因： 动脉迂曲 动脉钙化严重 导丝穿入血管夹层 导丝走入侧枝小血管 导丝沿
7、穿透的动脉送入皮下 处理措施： 撤出导丝，观察是否喷血 透视下观察 稍移动穿刺针深浅，再尝试进入导丝,穿刺流程,撤出外鞘，擦拭血管外的导丝 手术刀破皮后，略带旋转送入导管。 需注意送入导管前一定要将导丝退到导管后部，露出一部分（非常重要） 回抽顺畅证实鞘管位于动脉内，肝素盐水冲管,桡动脉穿刺注意,麻药打过多会导致桡动脉搏动触及困难 破皮不要过深以免刺破动脉 尽量减少穿刺次数，以免动脉痉挛 暴力进入导丝可能会损伤血管或内皮，造成皮下血肿 鞘管进入前应用肝素盐水冲管 鞘管进入前一定要露出一部分导丝,穿刺部位处理,我院多应用加压止血带 止血带上的绿点应对准预计的动脉损伤位置 边打入气体边撤出 鞘管（
8、约15ml，可 根据手臂粗细调整）,锁骨下静脉穿刺,锁骨下窝,锁骨,臂丛外侧束,腋动脉,腋静脉,胸大肌,腋静脉在锁骨下的部分为锁骨下静脉。,胸部经锁骨中线矢状面,1 臂丛 2 腋动脉 3 腋静脉 4 前锯肌 5 锁骨 6 锁骨下肌 7 头静脉 8 胸大肌 9 胸小肌 10 肺,胸部经胸锁关节横断面,1 胸大肌 2 胸小肌 3 腋静脉 4 臂丛 5 喙肱肌 6 后束 7 前锯肌,锁骨,穿刺点选择,锁骨上窝,锁骨,锁骨中点锁骨下缘下1cm（偏外容易穿到锁骨下动脉，偏内不易导入鞘管）,穿刺点选择（来自网络）,中点外侧方离锁骨稍远 水平进针 进针方向直对胸锁关节,穿刺流程,嘱患者向对侧偏头，勿深呼吸 针头斜面朝向足侧，针尖指向锁骨上窝与环状软骨之间 进针时先抵向锁骨，回撤，抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针,穿刺流程,通畅抽出暗红色静脉血，则撤去注射器，送入导丝 导丝进入后透视，导丝路径：锁骨下静脉上腔静脉右心房下降静脉 撤出穿刺针，手术刀破皮，导入鞘管，肝素盐水冲管,锁骨下静脉穿刺注意,若抽出鲜红色血液或移去注射器后有血液喷出，提示进入动脉，立即拔出穿刺针局部按压 动脉穿刺点在锁骨下，无法按压，切忌送入导丝、送入鞘管，若送入鞘管需要开胸手术 若抽出气泡提示刺伤肺尖引起气胸，立即撤针，胸部透视观察,穿刺部位的处理,回抽血液明确有无血栓 拔除鞘管，按压5min,谢谢,