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1、护理安全警示教育记录（上半年度）时间：2015-06-09地点：四楼大会议室主讲人：姚美芳参加者：见业务学习签到内容：一、1-6月（至今天为止）各临床科室共上报护理不良事件14例。其中患者身份识别错误1例；用药医嘱提前执行1例；违反操作规程5例；采血试管错误、条码粘贴错误2例；用药错误1例；导管阻塞1例；针刺伤1例；提前拔针2例。二、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度、交接班制度落实不到位：具体表现在护士查对不严，采血条码贴错试管；患者识别错误，用错巡视卡；换水时核对不到位，抗菌药物重复使用；拔针前未认真核对，导致患者液体未输完即拔针；拔针前未查对不到位，静脉注射用药未用即拔针。2、医嘱执
2、行不认真：用药医嘱提前执行。3、操作不熟练，违反操作规程：未及时观察皮试结果导致重做；抗生素漏做皮试；摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物，导致病家不满的；引流液倾倒不及时导致管道阻塞；血透时忘记使用肝素，导致静脉壶、管路有血凝块。4、自我防护意识差，终末处置不到位：未及时将散落在外的针尖收纳进锐器盒。5、责任护士对分管病人情况不了解：手术病人应测10：00体温的未测，影响病情观察。7、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对药物使用的相关知识不熟悉，自我保护意识不强，对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。8、
3、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点人群（年轻护士、实习护士）的管理。三、预防护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度、交接班制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”，采用至少两种方法核对病人信息，确保在正确的病人身上实施。认真落实医嘱执行制度。电子医嘱要有第二人查对，既不能提前执行，也不能延后执行；采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器，确保无误。2、正确识别患者，使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对，保证正确；更
4、换液体时注意查对，察看巡视卡用药记录，避免重复使用。3、组织学习各种操作规程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程。使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试，防止严重过敏反应的发生；皮试后及时观察结果，以免增加病人痛苦；摆药、配药时认真查对药液质量，发现药液质量问题及时更换；留置管道病人，及时倾倒引流液保持管道通畅；血透病人严格遵守操作规程，上机时必须使用肝素，以免产生血凝块，危害患者安全。4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止跌倒/坠床、压疮、烫伤等的发生，降低护理风险。5、提高护士安全防范意识，正确处理医疗废物，散落在外针尖及时收纳进锐器盒，避免对自己和他人造成伤害。6、护士长加强监管力度，对年轻护士加强培训督导，提高专科护理能力。督促护士熟悉分管病人情况，对发热病人及时测量体温以了解病情；掌握病人用药情况，对患者用几瓶液体，是否有静脉注射用药做到心中有数，防止提前拔针现象的发生。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。7、对发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。启东市第二人民医院护理部2015年06月09日