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塔式起重机相关安全条件确认表工程 目名称：塔式起重机 案 号：塔式起重机出厂 号：塔式起重机在工地的自 号：序号项目确 认 内 容确保 安装塔式起重机的360回 空 ：1（ 1）安装方案的平面布置 是否符合 ；（ 2）平面布置 的 例与尺寸是否符合比例 安装的塔式起重机任何部位与架空 的安全距2离是否符合要求；不 足要求的， 采取安全防 措施存在把基坑支 兼作塔式起重机基 支承 使用情3况的， 提供基坑支 位的 面确 意 在深基坑支 构 安装塔式起重机的， 提供基4坑支 位的 面确 意 使用 位 目安装 位 目 理工程 ：（ 名） 人： ( 名 ) ： 人： ( 名 )年月日年月日年月日