1、1危重病人的水、电解质危重病人的水、电解质和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调重症医学系重症医学系2水肿？水肿？脱水？脱水？3水在不同年龄人中所占比例不同水在不同年龄人中所占比例不同4学习大纲学习大纲l（一）水、电解质失衡（一）水、电解质失衡l 1.水平衡水平衡l 2.水钠代谢紊乱：高渗性脱水水钠代谢紊乱：高渗性脱水/高钠血症高钠血症 低渗性脱水低渗性脱水/低钠血症低钠血症l 3.钾代谢紊乱：高钾血症钾代谢紊乱：高钾血症/低钾血症低钾血症l熟悉熟悉高渗性脱水高渗性脱水/低渗性脱水、低渗性脱水、低钾低钾/高钾血症高钾血症的病因的病因l掌握高渗性脱水掌握高渗性脱水/低渗性脱水、低钾低渗性脱水、低钾/高钾血
2、症高钾血症的诊断与治疗的诊断与治疗5（一）水、电解质失衡H+OHH2O水平衡水平衡水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱钾代谢紊乱钾代谢紊乱6水平衡水平衡l水占总体重的水占总体重的555560%60%l1/31/3为细胞外液，为细胞外液，2/32/3为细胞内液为细胞内液l细胞外液中分为细胞外液中分为组织间液和血浆组织间液和血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液其他其他血浆血浆7水平衡水平衡血浆血浆组织组织间液间液细胞内液细胞内液H2OH2OH2OH2OH2OH2O血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用细胞内液提供代谢场所细胞内液提供代谢
3、场所组织间液为血液和细胞内液的联系纽带组织间液为血液和细胞内液的联系纽带8水平衡水平衡l平衡平衡1：l静水压：容器中液体产生的压力，向容器外静水压：容器中液体产生的压力，向容器外l渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内l平衡平衡2：l阳离子：所有带正电荷的离子阳离子：所有带正电荷的离子l阴离子：所有带负电荷的离子阴离子：所有带负电荷的离子任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动9正常成人每日水的摄入和排出量摄入摄入（ml）排出排出（ml）饮水饮水1000-1500粪便粪便150食物水食物水700尿液尿液1
4、000-1500代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350皮肤蒸发皮肤蒸发500合计合计2000-25002000-25001011水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱脱水水中毒高渗性脱水：失水为主低渗性脱水：失钠为主等渗性脱水：水、钠成比例丢失12Body fluidBody fluidBody fluidBody fluid血清钠血清钠低容量性低钠血症低容量性低钠血症（低渗性脱水）（低渗性脱水）高容量性低钠血症高容量性低钠血症（水中毒）（水中毒）血清钠血清钠 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）（高渗性脱水）血清钠正常血清钠正常 等渗性脱水等渗性脱水正常血钠性水正常血钠性水过
5、多过多(水肿水肿)13高渗性脱水诊断高渗性脱水诊断l失水失水失钠，血浆渗透压升高失钠，血浆渗透压升高310 mmol/L310 mmol/Ll血清钠：血清钠：145mEq/L-高钠血症高钠血症l细胞外液量和细胞内液量均细胞外液量和细胞内液量均血浆血浆组织间液组织间液H2O细胞内液细胞内液H2O病人明显感觉口渴病人明显感觉口渴皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标是血液浓缩的指标 14水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难口
6、渴感障碍口渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水高渗性脱水原因高渗性脱水原因15高渗性脱水治疗高渗性脱水治疗1.1.去除病因去除病因2.2.单纯失水：单纯失水：l判断失水量判断失水量女性需水量（毫升）女性需水量（毫升）3 3公斤体重公斤体重（实测钠浓度（实测钠浓度140140）男性需水量（毫升）男性需水量（毫升）4 4公斤体重公斤体
7、重 （实测钠浓度（实测钠浓度140140）l补充失水量补充失水量l第一个第一个2424小时应当补充总需要量的一半小时应当补充总需要量的一半l其中前其中前10001000毫升可以较快速度给入毫升可以较快速度给入l以后速度应当放慢，以防止出现水中毒以后速度应当放慢，以防止出现水中毒l自第二个自第二个2424小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗3.3.液液体体选选择择：失失水水 失失钠钠：补补水水为为主主，补补钠钠为为辅辅。以以补补充充5%5%葡葡萄萄糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用0.45%0.45%的盐水的盐水
8、补水为主补水为主补钠为辅补钠为辅16低渗性脱水诊断低渗性脱水诊断H2OH2O病人感觉口渴不明显病人感觉口渴不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显早期出现难以预见的休克早期出现难以预见的休克 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓缩的指标缩的指标 H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2Ol失钠失钠失水失水l血清钠血清钠130mmol/L，l血浆渗透压小于血浆渗透压小于280mmol/L，l伴有明显的细胞外液伴有明显的细胞外液17长期利尿长期利尿AddisonA
9、ddison病病急性肾衰竭多尿期急性肾衰竭多尿期消化道消化道皮肤皮肤体腔体腔经肾丢失经肾丢失肾外丢失肾外丢失低渗性脱水原因低渗性脱水原因18(1)1)防治原发病，避免不当处理。防治原发病，避免不当处理。(2)(2)恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，恢复细胞外液容量和渗透压：补等渗或高渗盐水，应注意纠正血钠速度不易过快。应注意纠正血钠速度不易过快。l一般主张血钠每小时提高一般主张血钠每小时提高0.51mmol较安全，达到较安全，达到补钠目标为补钠目标为130mmolL。l需补充的钠量（需补充的钠量（mmol）血钠的正常值（血钠的正常值（mmolL）血钠测得值（）血钠测得值（mmolL）
10、体重（体重（kg）0.6（女性为（女性为0.5）l 当天先补给计算值的当天先补给计算值的1/2量，以量，以17 mmol Na+相当于相当于1g钠盐计算，加每天正常需要量钠盐计算，加每天正常需要量46g，其余一半钠，其余一半钠，可在第二天补给。可在第二天补给。(3)(3)防止休克：抗休克处理。防止休克：抗休克处理。低渗性脱水治疗低渗性脱水治疗等渗或高等渗或高渗盐水渗盐水19钾代谢紊乱钾代谢紊乱20体钾体钾多多摄摄多多排排少少摄摄少少排排不不摄摄也也排排肾肾消化道消化道5-10mmol5-10mmol90%90%汗汗0-10mmol0-10mmol食物食物50-200mmol50-200mmol
11、ECFECF血钾血钾3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L钾钾140-160140-160mmol/Lmmol/LK K+90%90%ICFICF1.4%1.4%骨钾骨钾7.67.6跨细胞液钾跨细胞液钾1 1钾的正常代谢钾的正常代谢21 钾的生理功能钾的生理功能1.1.维持新陈代谢维持新陈代谢2.2.参与渗透压和酸碱平衡的调节参与渗透压和酸碱平衡的调节3 3 维持细胞膜静息电位和神经肌肉维持细胞膜静息电位和神经肌肉和心肌的正常兴奋性和心肌的正常兴奋性H H+K K+NaNa+ATPEATPEK K+K K+通透性通透性K K+22概念概念 Serum K+3.5mmol/L低钾血
12、症低钾血症皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.55.5mmol/L 1皮肤皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道肾肾肾肾体钾体钾体钾体钾ECFICF血钾血钾血钾血钾 3.53.5mmol/Lmmol/L食食食食物物物物3KK+23.摄入过多摄入过多 1肾排钾减少肾排钾减少2钾移出细胞外钾移出细胞外高钾血症原因高钾血症原因281.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响 肌肉组织兴奋性增高，肌肉组织兴奋性增高，手足感觉手足感觉异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度异常、疼痛、膝健反射亢进、轻度肌肉震颤肌肉震颤 严重高钾，神经肌肉兴奋性反而严重高钾，
13、神经肌肉兴奋性反而降低，肌肉无力、膝键反射减弱，降低，肌肉无力、膝键反射减弱，甚至出现呼吸肌麻痹甚至出现呼吸肌麻痹2.2.对心脏的影响：对心脏的影响：引起室颤和心跳停引起室颤和心跳停止止对心肌兴奋性、传导性、自律性、对心肌兴奋性、传导性、自律性、收缩性收缩性的影响。的影响。3.3.代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：反常性碱性尿反常性碱性尿高钾血症诊断高钾血症诊断291.1.防治原发病防治原发病2.2.降低血钾降低血钾（1 1）注射葡萄糖和胰岛素）注射葡萄糖和胰岛素（2 2）应用碳酸氢钠）应用碳酸氢钠（3 3）使钾排出体外）使钾排出体外 阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析阳离子交换树脂、腹膜透析、血液
14、透析3.3.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐提高提高提高提高PHPH拮抗拮抗拮抗拮抗KK高钾血症治疗高钾血症治疗30二、酸碱平衡二、酸碱平衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒31学习大纲学习大纲l熟悉代谢性酸中毒熟悉代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸中毒中毒/碱中毒的病因碱中毒的病因l掌握代谢性酸中毒掌握代谢性酸中毒/碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸中毒中毒/碱中毒的诊断与治疗碱中毒的诊断与治疗32进食进食 C内和内和C外缓冲外缓冲 CO2H2CO3 CO2非挥发非挥发性酸性酸 呼吸呼吸调节调节 肾肾调节调节 消化消化 吸收吸收 C内代谢内代谢 图：酸
15、碱的生成、缓冲与调节图：酸碱的生成、缓冲与调节 排出排出(与尿液与尿液缓冲碱结合缓冲碱结合)33血气报告上的数值指标血气报告上的数值指标l血液酸碱度血液酸碱度lpHl血液气体值血液气体值lpCO2lpO2l温度校正值温度校正值lpHlpCO2lpO2l氧状态氧状态lSaO2lP50l酸碱状态酸碱状态lHCO3-lSBElABElSBC34HCO3-HCO3-PaCO2PaCO235酸碱失衡的类型酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡混合酸碱失衡 三重酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸 呼酸呼酸+代酸代酸 呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱呼碱呼碱 呼酸呼酸+代碱代碱 呼酸呼酸+代酸代酸+代碱
16、代碱代酸代酸 呼碱呼碱+代碱代碱 代碱代碱 代酸代酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸代酸36代谢性酸中毒代谢性酸中毒l代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolic acidosis)metabolic acidosis)指细胞外指细胞外液液 H H+增加增加和（或）和（或）HCOHCO3 3-丢失丢失而引起的以而引起的以血浆血浆HCOHCO3 3-减少为特征减少为特征的酸碱平衡紊乱。的酸碱平衡紊乱。l(1)HCO(1)HCO-3 3原发性下降原发性下降22 mmol/L22 mmol/Ll(2)PaCO(2)PaCO2 2代偿性下降，代偿性下降，但必须符合预计但必须符合预计PaCOPaCO2 2=1
17、5=1.5HCOHCO-3 3+8+82 2的范围的范围 代偿极限代偿极限 10mmHg10mmHgl(3)pH(3)pH下降下降l(4)(4)若为高若为高AGAG代酸，则代酸，则AGAG升高升高 37代谢性酸中毒的原因及机制代谢性酸中毒的原因及机制 经消化道丢失经消化道丢失 1、HCOHCO3 3-直接直接 经肾脏丢失：经肾脏丢失：a、型肾小管 丢失丢失 b、碳酸酐酶抑制剂 经皮肤丢失：经皮肤丢失：大面积烧伤 产酸过多产酸过多：a、乳酸酸中毒、b、酮症酸中毒2 2、H H过多过多 摄入酸过多摄入酸过多：a、水杨酸酸中毒 b、含氯成酸性药物摄入过多 排酸减少排酸减少：a、GRF降低，b、型肾
18、小管酸中毒3 3、高钾血症、高钾血症38（一）（一）、对心血管系统的影响：、对心血管系统的影响：1 1、心脏、心脏 、心律失常、心律失常 、心肌收缩力、心肌收缩力 2 2、血管：对儿茶酚胺的反应性下降、血管：对儿茶酚胺的反应性下降.(二二)、对中枢神经系统的影响：、对中枢神经系统的影响：、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷、表现：乏力、知觉迟钝、嗜睡、昏迷(三三)、代酸的血气特点、代酸的血气特点：lpHpHlHCOHCO3 3-lABAB、SBSB、BBBB，ABSBAB27 mmol/L27 mmol/Ll(2)PaCO(2)PaCO2 2代偿性升高代偿性升高但必须符合预计但必须符合预计PaC
19、OPaCO2 2=40+0.9=40+0.9HCOHCO3 3-5 5 的范围的范围代偿极限代偿极限55mmHg55mmHgl(3)pH(3)pH升高升高 461.H+丢失丢失2.HCO-3 摄入过多摄入过多v碳酸氢盐摄入过多碳酸氢盐摄入过多 v大量输注库存血大量输注库存血 原因和机制原因和机制代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒（一）、酸性物质丢失过多（一）、酸性物质丢失过多 、经消化道丢失：呕吐、胃液引流、经消化道丢失：呕吐、胃液引流 、应用利尿剂、应用利尿剂 、经肾脏丢失：、经肾脏丢失：b b、肾上腺皮质激素过、肾上腺皮质激素过多多（二）、（二）、H H移向细胞内移向细胞内
20、低钾血症低钾血症47代谢性碱中毒诊断代谢性碱中毒诊断一、中枢神经系统功能紊乱：一、中枢神经系统功能紊乱：躁动不安，神经错乱，谵妄躁动不安，神经错乱，谵妄二、对神经肌肉的影响：二、对神经肌肉的影响：四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。三、低钾血症三、低钾血症四、血气分析四、血气分析 HCO3-SB、AB、BB、BE均 BE负值加大 PaCO2代偿性,ABSB 代偿公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代偿极限为55mmHg 48代谢性碱中毒治疗代谢性碱中毒治疗1 1、积极防治原发病，消除病因。、积极防治原发病，消除病因。2 2、
21、合理用药纠正碱中毒。、合理用药纠正碱中毒。氯化物反应性碱中毒氯化物反应性碱中毒轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水轻症患者，口服或静滴等张或半张的盐水;重症患者重症患者（血浆（血浆HCO3-45HCO3-4550mmol/L50mmol/L，pHpH值值7.657.65）可静脉）可静脉缓输缓输0.1mol/L0.1mol/L的盐酸。的盐酸。补钾补钾纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。容易彻底治愈。49l间断性呕吐间断性呕吐1 1周入院
22、周入院。pH 7.48pH 7.48，PCOPCO2 2 48 mmHg 48 mmHg，HCOHCO3 3-36 mmol/L-36 mmol/Ll诊断？诊断？l预计预计PCOPCO2 2=40+0.9(36-24)=40+0.9(36-24)5=40+10.85=40+10.85 5=45.8-55.8 mmHg=45.8-55.8 mmHg实测实测PCO2 48 mmHgPCO2 48 mmHg落在此范围内落在此范围内l结论：代碱结论：代碱 CASE REPORT 350呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒l指因肺过度通气导致血液中的指因肺过度通气导致血液中的PaCOPaCO2 2原发性下降而引起
23、原发性下降而引起pHpH值增加的一种酸碱紊乱值增加的一种酸碱紊乱l(1)PaCO(1)PaCO2 2原发性下降原发性下降35 mmHg35 mmHgl(2)HCO(2)HCO3 3-代偿性下降代偿性下降急性呼碱必须符合预计急性呼碱必须符合预计HCOHCO-3 3=24+0.2=24+0.2PaCOPaCO2 22.52.5的范围的范围代偿极限为代偿极限为18 mmol/L18 mmol/L慢性呼碱必须符合预计慢性呼碱必须符合预计HCOHCO-3 3=24+0.5=24+0.5PaCOPaCO2 22.52.5的范围的范围代偿极限为代偿极限为121215 mmol/L15 mmol/Ll(3)p
24、H(3)pH升高升高 51呼吸性碱中毒原因呼吸性碱中毒原因1 1、低氧血症和肺疾病、低氧血症和肺疾病2 2、呼吸中枢受到直接刺激、呼吸中枢受到直接刺激3 3、机体代谢旺盛、机体代谢旺盛4 4、人工呼吸机使用不当、人工呼吸机使用不当52呼吸性碱中毒诊断呼吸性碱中毒诊断1 1、中枢神经系统：头疼、头晕、易激动、中枢神经系统：头疼、头晕、易激动2 2、神经肌肉：四肢感觉异常、胸部发紧、口周麻木感，、神经肌肉：四肢感觉异常、胸部发紧、口周麻木感，严重时有意识模糊、全身抽搐，严重时有意识模糊、全身抽搐，3 3、低钾血症、低钾血症4 4、血红蛋白氧离曲线左移：氧在组织中不易释放、血红蛋白氧离曲线左移：氧在
25、组织中不易释放5 5、血气分析、血气分析PaCOPaCO2 2ABSBABSB肾脏代偿后，肾脏代偿后，ABAB、SBSB、BBBB均均，BEBE正值正值53l患者突然发生气急。患者突然发生气急。pH 7.50pH 7.50，PCOPCO2 2 29 mmHg 29 mmHg，HCOHCO3 3-23 mmol/L23 mmol/Ll血气诊断？血气诊断？lHCOHCO3 3-=24+0.2=24+0.2PCOPCO2 22.5=24+0.2(40-2.5=24+0.2(40-29)29)2.5=21.82.5=21.82.5=19.32.5=19.324.3 mmol/L24.3 mmol/L实测实测HCOHCO3 3-23 mmol/L23 mmol/L落在此范围内落在此范围内l结论：急性呼碱结论：急性呼碱 CASE REPORT 454祝危重病专业的明天更美好祝危重病专业的明天更美好
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