肝功能实验室检查.ppt

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1、.,肝胆疾病的临床化学诊断 三峡大学第一临床医学院检验科 罗春华,.,肝脏病常用的实验室检查,蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查,.,肝脏的生理功能,肝重约1.2-1.5kg(成人)，约占体重的2.0-2.5。已知其功能达1500多种，它几乎参与体内一切物质的代谢。 不仅在糖类、脂类、蛋白质、维生素和激素等物质代谢中有重要作用；还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能；同时还具有调节机体血容量、维持体液平衡、免疫吞噬等作用。,.,临床化学与肝胆疾病,正常情况下，肝脏的各种代谢反应相互配合有条不紊地进行，当受到体内外各种致病因子侵犯时，其结构和功

2、能将受到不同程度的损害，而引起相应的代谢紊乱。因此通过临床实验室某些生物化学指标检测，可用于直接或间接评估肝脏的代谢功能，这对肝胆疾病的诊断、鉴别诊断、预后判断、病程监测及疗效观察等都具有重要的作用。,.,肝脏的重要而复杂的代谢功能与肝脏的解剖结构特点密切相关。一，肝脏的解剖结构特点 肝脏有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应；在形态结构和化学组成上也有着与其特殊功能相适应的特点：细胞表面有大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面；细胞膜具有较高的通透性，为肝细胞内外的物质交换提供了重要的通道；,肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,.,肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能,细胞内线粒体丰富，

3、为肝细胞代谢提供能量保证； 细胞有丰富的粗面内质网、滑面内质网和高尔基复合体等，为各种蛋白质和酶的合成、药物和毒物等的生物转化以及物质的分泌排泄提供了场所； 肝细胞含有繁多的酶系，且有些酶是唯肝独有或其他组织含量极少的，如鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OCT)等，为肝细胞进行众多物质代谢与加工提供了有利条件。 可见肝细胞的上述特点赋予它在全身物质代谢及生物转化中显示了特别重要的作用，故有“物质代谢中枢”之称。,.,接受来自消化道吸收的各种物质，如氨基酸、糖、脂肪酸、胆固醇、脂类、维生素和矿物质等，并进行加工和储存。合成除了-球蛋白以外的几乎所有的血浆蛋白质，如清蛋白、a和B球蛋白、凝血因子和转运蛋白质

4、等。合成并分泌胆汁酸，调节胆固醇代谢并促进脂肪的吸收。加工处理体内产生(如氨、胆红素等)和外界进入(如药物、毒物、致癌物等)的非营养物质，保护机体免遭侵害。肝脏也是多种激素(如甲状腺素、甾族化合物激素等)在发挥调节作用后降解的主要部位，借此可调节血浆激素水平，这一此过程称激素的灭活。,二、肝脏生物化学代谢,.,肝细胞的代谢功能极为复杂。在肝脏结构和功能受损时，众多物质的生物化学反应将会不同程度地受到影响，进而产生相应的病理生理和病理化学改变。现主要介绍蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化。,三、肝细胞损伤时的代谢改变,.,肝脏在蛋白质代谢中的作用主要表现为：能合成和分泌血浆蛋白质。除了

5、球蛋白外，几乎所有的血浆蛋白质均来自肝脏。转化和分解氨基酸。除支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)外，其余氨基酸尤其是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸主要在肝内代谢，调整血液中的氨基酸比例。合成尿素以解氨毒。肝脏功能受损时血浆蛋白质浓度将发生改变，其变化取决于肝损害的类型、严重程度和持续的时间。,蛋白质代谢变化,.,蛋白质代谢变化,由于肝脏的储备能力及蛋白质的半衰期相对较长，故在急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；而在慢性肝病时血浆清蛋白降低，-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白(AG)的比值降低，甚至倒置。-球蛋白增多可能部分因抗原刺激肝外网状内皮系统并诱发免疫反应(如增加抗体产生)所

6、致。晚期肝病患者，尿素合成能力低下，血浆尿素水平呈低值；血氨增高，成为肝性脑病(肝昏迷)的诱因；血中氨基酸平衡紊乱，表现为支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降。,.,.,一. 蛋白代谢的检查,1. 血清总蛋白(total protein), 白蛋白(albumin), 球蛋白(globulin) 测定 TP = A+G TP: 60-80g/L A: 35-55g/L G: 20-30g/L A/G: 1.5-2.5:1,.,高蛋白血症: TP 80g/L, TP , G G35g/L : 多发性骨髓瘤, 淋巴瘤, 慢性炎症 低蛋白血症: TP 60g/L. TP , A , A 25g/L:

7、慢性肝病, 营养不良,肾病综合症,.,蛋白检查临床意义,急性肝炎: 蛋白指标多为正常 TP及G不高 A不低 A/G正常,.,慢性肝炎, 肝硬化: A , G , TP不定, A/G 倒置 肝癌: 同上,.,A变化的意义,A的高低与肝细胞数量呈正相关 A的体内半衰期约为21天, 急性肝炎时A无明显变化 A25g/L以下, 腹水产生, 且二者呈正相关 A在治疗后回升为病情好转指征 A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良,.,A/G 倒置意义: A / G 慢性肝炎,慢性肝病 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症,.,2. 血清蛋白电泳 (serum protein electrophore

8、sis) A : 61-71% a1 : 3-4% a2 : 6-10% B : 7-11% r : 9-18%,.,蛋白电泳临床意义,急性肝炎, 轻症肝炎: 无明显异常 慢性肝炎,肝硬化: A , r ,r持续增高 增高程度与肝炎病情成正比 肝癌:同肝硬化, a1 , a2 , B M蛋白血症: r (单克隆性), A 肾病综合症:A 及r , a2 , B 结缔组织病: r (多克隆性),.,.,.,.,.,.,.,.,.,血氨（Blood ammonia；BA） 采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检 正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功

9、能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。 【血氨的来源和去路】 蛋白质代谢aa脱氨 肝合成尿素谷氨酰氨脱氨 氨 转氨基 酸中和生成 消化道细菌产氨 铵盐,.,.,【参考值】 54.6 mol/L 【临床意义】 重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。 门脉高压，消化道出血，尿毒症病人血氨也升高。 低蛋白饮食、贫血时Ammo,.,肝脏是调节血糖浓度的主要器官。通过糖原的合成与分解、糖异生和其他单糖的转化等来维持血糖浓度的恒定；也是人体内糖转化成脂肪、胆固醇及磷脂等的主要场所。,(二)糖代谢变化,.,(二)糖代谢

10、变化,肝脏疾病时以多种途径影响糖的代谢. 主要表现为磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常，血中丙酮酸含量可显著上升，血糖浓度难以维持正常水平，进食后易出现一时性高血糖，空腹时又易出现低血糖，糖耐量曲线异常,.,肝脏在脂类的消化、吸收、运输、合成及分解等过程中均起重要作用。在肝细胞损伤时，肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，过多的脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。,(三)脂类代谢变化,.,(三)脂类代谢变化,在某些慢性肝损伤，由于糖代谢障碍而引起脂肪动员增加，导致酮血症。在肝功能障碍时，往往会表现出血浆胆固醇酯胆固醇的比值

11、下降及血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)积累。 在慢性肝内外胆汁郁积病人，血胆固醇和磷脂明显增高，可出现异常的Lp-X。脂蛋白-X是在阻塞性黄疸时出现的一种特殊的脂蛋白，存在于低密度脂蛋白中，其生成可能与胆汁中的磷脂反流有关，测定血清脂蛋白-X对鉴别黄疸有帮助，可了解胆汁淤积的严重程度。 胆汁排泄障碍可引起脂类消化吸收不良。,.,胆红素和胆汁酸是胆汁中的主要化学成分，分别由含血红素的蛋白质(主要是血红蛋白)和胆固醇在肝细胞内经过复杂的化学反应代谢转变而来，并随胆汁分泌排泄。它们代谢的调节是肝脏的主要功能，其代谢的变化通常反映肝功能的状态。,第二节 胆红素与胆汁酸代谢及其异常,.,

12、1胆红素的来源 正常成人每天可生成250-300mg胆红素。其来源有衰老红细胞破坏、降解：由血红蛋白分子中的辅基-血红素，在肝、脾和骨髓等网状内皮系统内降解而产生胆红素，约占人体胆红素总量的80，称主流胆红素；无效红细胞生成：即在造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟红细胞成分之前有少量分解而形成； 其他含血红素辅基的蛋白质分解：如肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等降解产生；后两者来源约占20，称分流胆红素。,(一)胆红素的正常代谢,.,(一)胆红素的正常代谢,2胆红素生成 血红素在微粒体血红素加单氧酶作用下，使血红素铁卟啉环上的a-甲炔基(一CH=)氧化断裂，释放CO和

13、铁，而形成胆绿素；该反应需分子氧、NADPH和NADPH-细胞色素P450还原酶共同参与；胆绿素在胞液中经胆绿素还原酶作用，接受NADPH提供的氢还原为胆红素IXa。,.,胆红素是难溶于水的脂溶性物质，在血液中主要以胆红素-清蛋白复合物的形式存在和运输。正常成人每100ml血浆中的清蛋白能结合34-43umol胆红素，而血浆实际胆红素浓度只有1.70-17.1umolL，所以正常情况下清蛋白结合胆红素的潜力很大。,3胆红素在血液中的转运,.,3胆红素在血液中的转运,清蛋白分子中存在两个可以和胆红素结合的位点，一般情况下，胆红素与清蛋白分子中的第一位点结合，分子比为1：1；当胆红素浓度增大时，则

14、第二位点发生结合，但这种结合的紧密度不及前者，很容易被某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等从清蛋白分子中置换出来，增加其透入细胞的可能性，因此，临床发生高胆红素血症时，这些药物应慎用。 此外，部分胆红素与清蛋白呈共价结合，在血中滞留时间长，称-胆红素。,.,(1)摄取：肝细胞摄取胆红素的有效性取决于血窦面肝细胞膜上的受体蛋白。胆红素等有机阴离子与膜上受体蛋白结合后，从膜外侧转移至内侧，进入胞质，此为载体介导的主动转运过程。胆红素-清蛋白复合物通过肝脏一次，即有40胆红素脱离清蛋白而被肝细胞摄取。肝细胞胞液中的两种可溶性受体蛋白一Y蛋白和Z蛋白，又称载体蛋白。Y蛋白是肝细胞内的主要载

15、体蛋白质，为酸性蛋白质，与胆红素的亲和力高于z蛋白，既能结合胆红素，又可以结合其他有机阴离子如类固醇、磺溴酞钠等。在胞液中，胆红素与载体蛋白结合成复合物，阻止其回流人血，而增加其摄入的有效性。,4胆红素在肝细胞内的代谢,.,(2)转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素迅速与尿苷二磷酸a-葡萄糖醛酸(UDPGA)反应，通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合生成极性较强的水溶性结合物一胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯，此即结合胆红素。葡萄糖醛酸双酯是主要产物，约占95。这种转化既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。,胆红素在肝细胞内

16、的代谢,.,结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段的碱性pH条件下，通过来自肝脏、小肠上皮细胞和肠道细菌的B-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，转变成未结合胆红素，然后经肠道厌氧菌的还原作用，逐步形成中胆素原、粪胆素原和尿胆素原，三者统称为尿胆原簇化合物(胆素原)。在肠道下段，三种胆素原接触空气分别被氧化成中胆素、粪胆素和尿胆素(统称为胆素)，随粪便排出，呈棕黄色，成为粪便的主要颜色。在小肠下段约有10-20的胆素原被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉人肝，其中大部分以原形再排人胆道，构成“胆素原的肠肝循环”；约2-5重吸收的胆素原进人体循环，而出现于尿中，并可氧化为尿胆素，成为尿的主

17、要色素。,5胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,.,衰老RBC 肝肾 无效造血 (占85%) 细胞色素 非结合胆红素 非结合胆红素 微粒体 转移酶 结合胆红素 肠道 尿胆原,代谢,粪 粪胆原 粪胆素,肾 尿胆原 尿胆素,胆道,20%,90%,.,.,胆红素代谢检查的临床意义,高胆红素血症: STB 17.1umol/L 隐性黄疸: STB 17.1-34.2 umol/L之间 判断黄疸程度: 轻度黄疸: STB 34.2-171 umol/L(溶血性或肝细胞性) 中度黄疸: STB 171-342 umol/L (肝细胞性或梗阻性) 重度黄疸: STB 342 umol/L (完全梗阻性),.,

18、1黄疸的定义与分类 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。当血清中胆红素浓度超过34.2umolL(2.OmglOOml)时，可出现巩膜、粘膜及皮肤的黄染，称为黄疸；若血清中胆红素浓度超过正常值，但不超过34.2umolL时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。正常人血清胆红素总量不超过17.1umolL，其中45是未结合胆红素，其余是结合胆红素。,(二)胆红素代谢紊乱与黄疸,.,黄疸的类型,黄疸按病因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸； 按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸； 按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆

19、红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两种。,.,1胆红素形成过多 胆红素在体内形成过多，超过肝细胞的摄取、转化和结合能力，大量未结合胆红素在血中积聚而发生高未结合胆红素血症。 2肝细胞处理胆红素的能力下降 肝细胞对血中未结合胆红素的摄取、转化和排泄发生障碍。根据障碍的性质，可使血中未结合胆红素、结合胆红素均升高。 3胆红素在肝外的排泄障碍 各种原因引起的胆汁排泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成的结合胆红素逆流人血，造成结合胆红素升高。有关黄疽(高胆红素血症)的类型及形成机制见表9-5。,(三)黄疸的成因与发生机制,.,表9-5 高胆红素血症的类型及机制 高未结合胆红素血症 1 胆红

20、素形成过多 溶血性因素 先天性：红细胞膜、酶或血红蛋白的遗传性缺陷等 后天性：血型不合输血、脾亢、疟疾及各种理化因素等 非溶血性因素恶性贫血、珠蛋白生成障碍等引起的无效造血 2 胆红素转运障碍 右心充血性心力衰竭，门体分流等 3 肝细胞摄取障碍 药物竞争性抑制，脓毒症，Gilbert员综合征等 4 肝细胞储存障碍 载体蛋白被竞争性抑制，发热等 5 肝细胞结合障碍 新生儿生理性黄疸，药物，Cd8ler-Najjar综合征等 高结合胆红素血症 1分泌受阻 肝细胞病变：肝炎、胆汁淤积(肝内)等 Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征等 药物(雌二醇) 2排泄障碍 肝外梗阻：结石、癌肿、寄

21、生虫、狭窄或闭锁 等 肝内梗阻：药物、原发性胆汁性肝硬化、肿瘤、肉芽肿等,.,新生儿生理性黄疸胆红素浓度一般不超过86umol/l：1新生儿体内红细胞溶解致胆红素产生过多；2肝细胞内胆红素UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；3新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，胆红素的摄取能力较成人差；4母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用；5无效红细胞生成等。,新生儿生理性黄疸的形成机制,.,., 溶血性黄疸, 血TB，UCB为主 尿Bili(-)、尿胆原 粪中粪胆原 巩膜轻度黄染,特征,., 皮肤无瘙痒 可有脾大 贫血、网红 骨髓红系增生旺盛, 溶血性黄疸,特征,., 溶血性黄疸, 先天性溶血性贫血 R

22、BC膜缺陷 珠蛋白异常 RBC酶缺陷,病因,., 溶血性黄疸, 获得性溶血性贫血 自身免疫性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等,病因,., 肝细胞性黄疸, 血TB，UCB为主， CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原 粪中粪胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染,特征,., 肝细胞性黄疸, 可有瘙痒 血清转氨酶可 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤,特征,., 肝细胞性黄疸, 病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化 原发性妊娠急性脂肪肝,病因,., 阻塞性性黄疸, 血TB ，CB为主 尿Bili(+),尿胆原或缺如 粪中粪胆原或缺如，粪呈 浅灰或陶土色,特征,., 阻塞性性黄疸, 皮肤、巩

23、膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性,特征,., 阻塞性性黄疸, 肝内胆汁郁积, 胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积 妊娠期特发性黄疸 原发性胆汁性肝硬化,病因,., 阻塞性性黄疸, 肝内胆管阻塞, 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近,病因,., 阻塞性性黄疸, 肝外胆管阻塞, 胆管内因素：如结石 胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌 炎症、结石、肿瘤占80%以上,病因,.,比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物异常改变，可对溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三种类型加以鉴别诊断。 三种类型黄疸的实验室鉴别诊断 血 液 尿 液 类 型 粪

24、便颜色 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 胆素原 正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色 溶血性黄疽 高度增加 微增 阴性 显著增加 加深 肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅 梗阻性黄疽 不变或微增 高度增加 强阳性 减少或消失 变浅或陶土色,黄疸的实验室鉴别,.,表9-7 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的鉴别 项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疽 血清蛋白电泳图谱 Alb减少，一球蛋白 球蛋白明显 脂蛋白一x 多为阴性 明显 血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 -GT 可增高 明显升高 其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不

25、能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高,黄疸的实验室鉴别,.,(一)胆汁酸的类型 胆汁酸(bele acids)是胆汁中存在的一类24碳胆烷酸的羟基衍生物，属内源性有机阴离子。人类胆汁中存在的胆汁酸主要有：胆酸(cholicacid，CA)、鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、脱氧胆酸(deoxycholicacid，DCA)和少量石胆酸(1ithocholicacid，LCA)等。,二、胆汁酸代谢,.,胆汁酸的类型,按其来源分为初级胆汁酸和次级胆汁酸。 在肝细胞内以胆固醇为原料合成的胆汁酸称为初级胆汁酸(primarybileac

26、ids)，包括CA和CDCA；初级胆汁酸在肠管中经肠菌酶作用形成次级胆汁酸(secondarybileacids)，包括DCA、LCA和UDCA等；,.,胆汁酸的类型,按其结合与否分为游离型胆汁酸和结合型胆汁酸。 结合型是指上述胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合而成的结合胆汁酸。 人胆汁中的胆汁酸以结合型为主，其中甘氨酸结合物多于牛磺酸结合物，大约为(3-4)：1。 胆汁中几乎不含有游离胆汁酸。,.,胆汁酸类型,.,在肝细胞内，胆固醇经7a-羟化酶的催化生成7a-羟胆固醇，然后再继续经氧化、异构、还原和侧链修饰等，生成初级游离胆汁酸(CA和CDCA)，两者均可与甘氨酸或牛磺酸结合生成相应的初级结合型胆

27、汁酸。然后随胆汁排人肠道，在协助脂类物质消化吸收的同时，在回肠和结肠上段受细菌的作用，先被水解生成游离胆汁酸，再经7a-脱羟酶作用，CA和CDCA分别转变为DCA和LCA，形成次级游离胆汁酸。,(二)胆汁酸代谢,.,胆汁酸代谢,在肠道中约有95胆汁酸被重吸收。吸收方式有主动重吸收和非离子扩散(被动重吸收)两种。重吸收的胆汁酸经门静脉入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成为次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠，这样便构成了胆汁酸的肠肝循环。其生理意义在于使有限量的胆汁酸被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类物质消化吸收的生理作用。,.,.,胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加

28、工转化等均与肝、胆、肠等密切相关，因此，肝、胆或肠疾病必然影响胆汁酸代谢；而胆汁酸代谢的异常又必然影响到上述脏器的功能以及胆固醇代谢的平衡。因此，血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验。,(三)胆汁酸代谢异常,.,(三)胆汁酸代谢异常,1胆汁酸合成缺陷 先天性的特发性新生儿肝炎因缺乏4-3-氧类固醇-5B还原酶和或3B-羟脱氢酶异构酶而引起胆汁酸合成受限。临床上胆汁酸合成障碍以肝脏病变引起较为常见,.,(三)胆汁酸代谢异常,2肝胆疾病的代谢异常 在各种肝内、外胆道梗阻致胆汁淤积时，由于胆汁反流和门脉分流，病人可表现有血清总胆汁酸浓度升高，其值高于餐后的血清水平，CACDCA比值增高。在肝

29、实质细胞病变(如肝炎、肝硬化)时，因肝细胞功能障碍及肝细胞数量减少，致使CA的合成显著减少，CACDCA比值下降，甚至倒置。,.,3肠道疾病时的胆汁酸代谢 血清胆汁酸水平可以反映回肠的功能状态。小肠疾病时，如回肠切除、炎症或分流(如造瘘)等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。,(三)胆汁酸代谢异常,.,(三)胆汁酸代谢异常,4胆汁酸代谢与高脂蛋白血症 各型高脂蛋白血症，其血浆胆固醇浓度均有不同程度的升高，而胆汁酸的形成是胆固醇代谢的主要通路，因此，胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关。,.,(三)胆汁酸

30、代谢异常,归纳起来，主要表现为： 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖其自身的负反馈调控； 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄； 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,.,1总胆汁酸测定 肝胆疾病患者，由于肝损伤的存在，经门静脉回肝的胆汁酸因肝细胞功能低下或侧支循环的形成，肝不能充分摄取胆汁酸，导致血中总胆汁酸(total bile acids，TBA) 浓度增加，餐后2小时血胆汁酸检测

31、可能较空腹状态检测对肝功能评估更为灵敏。在急、慢性肝炎、门脉性肝硬化、胆汁淤积、原发性肝癌、药物性黄疸及酒精性肝硬化时，血清胆汁酸水平无区别地升高，有些病例可增高至正常血清浓度的100倍以上。,四)血清胆汁酸测定的临床意义,.,四)血清胆汁酸测定的临床意义,(血清胆汁酸浓度很低，可采用气相层析、高效液相层析、放射免疫分析、酶联免疫分析及酶学分析等方法检测血清总胆汁酸浓度。参考值为010umolL。,.,四)血清胆汁酸测定的临床意义,评价：对已确诊的肝病患者，血清胆汁酸的测定与其他常规肝功能试验相比并无优越性，但在肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能试验尚

32、未检出任何异常时，血清胆汁酸的测定确实具有诊断价值。此外，TBA测定可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积：TBA正常而胆红素升高可视为高胆红素血症；反之则视为胆汁淤积；二者均升高则考虑为胆汁淤积性黄疽。,.,2胆汁酸比值测定 病人血清胆汁酸浓度增高的特征取决于所患肝胆疾病的性质。在胆道梗阻时，病人血清中CA和CDCA浓度增加，但以CA为主，CACDCA1，相反，肝实质细胞病变时，以CDCA为主，CDCDCA1，因此，血清中CACDCA比值可作为胆道阻塞性病变与肝实质细胞性病变的鉴别指标。,四)血清胆汁酸测定的临床意义,.,四)血清胆汁酸测定的临床意义,3其他 药物(如长期服用苯妥英钠或异烟肼等)致

33、中毒性肝炎，在发病前期，血胆汁酸已有升高，故血清胆汁酸测定可用于监测药物中毒性肝炎的发生。 餐后血清胆汁酸水平检测可作为回肠功能状况的一项指标，若餐后水平不升高，则表明有回肠病变或功能紊乱。有建议该项试验在筛选隐匿性腹部病变(可能源于末端回肠)可能是有用的。 胆汁酸(负荷)耐量试验可用于检测肝脏对胆汁酸处理的能力，即静脉注射一定量胆汁酸后，如其肝功能正常，则血清胆汁酸的清除快速而有效；如肝细胞有细微的病变，则能灵敏地反映出来。,.,胆汁酸测定的临床意义（总结）,【异常结果分析】 急性肝炎时,血清TBA显著增高,可高达10-100倍，是肝细胞损伤的敏感指标。 对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝

34、炎的预后和治疗效果有重要意义。 血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。 肠道疾病可引起BA代谢异常。 慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高。 胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。,.,肝脏疾病的酶学检查,主要包括： ALT AST ALP GGT LDH CHE MAO,.,2组织分布,.,血清丙氨酸氨基转移酶 （Alanine aminotransferase；ALT） 采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血） 人体各组织器官如肝、肾、心、肌肉等都含有ALT，因此只要有组织细胞损伤、都会出现ALT升高。其中以肝细胞ALT活性最高，比血清高1

35、00倍以上，故只要有1100的肝细胞坏死，便可使血清ALT活性升高一倍。因此是肝细胞受损最敏感的指标之一。新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。【正常参考值】 速率法 040 U/L （37）,.,【异常结果分析】 肝胆疾病，急性传染性肝炎，中毒性肝炎，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎等均可增高。肝硬化同时有活动性肝损害时，ALT有不同程度升高。 重症肝炎，急性肝坏死，先是ALT升高，可达20005000UL。症状恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为胆-酶分离现象，说明有大片肝细胞坏死，提示预后凶险。 心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝肿大患者可见增高。 骨

36、骼疾病，多发性肌炎，肌营养不良等也可有ALT增高。 药物如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。,ALT检测的临床意义,.,【概述】非特异性细胞内功能酶，在心脏活性第一位，肝为第二位。有线粒体AST和胞液AST两种同工酶, 催化的反应： 天门冬氨酸 -酮戊二酸 AST 草酰乙酸 谷氨酸【参考值】 ALT。 2慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。以ASTALT居多。,天门冬氨酸氨基转移酶 (AST),.,ASTALT：AST与ALT的比值对肝病诊断有一定意义。同时测定AST、ALT可帮助鉴别诊断和了解病情变化

37、。 急性病毒性肝炎ASTALT1。 肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝坏死时 ASTALT1。 原发性肝癌时ASTALT3。,AST检测的临床意义,.,转氨酶的分布,GPT主要存在于肝细胞浆内，其细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝细胞坏死，就可以使血清酶增高一倍。因此，GPT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。但它并不具器官专一性，许多疾病都可以引起它的增高。明显升高见于急性病毒性肝炎，中度升高见于慢性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、肝脓肿，心梗、心肌炎、心衰等也可轻度升高。因此对GPT升高的评价应密切结合临床。部分GPT升高与脂肪肝、饮用酒精有关。,.,AST主要分布在肝

38、细胞浆和肝细胞的线粒体中。 不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。,.,急性肝炎和慢性肝炎轻型，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，肝功能主要表现为ALT升高，则AST/ALT的比值1。 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT1。肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更严重，线粒体也受到了严重的破坏，AST升高明显，AST/ALT1，甚至2。 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。但是重型肝炎肝功能衰竭由于肝细胞大量坏死，正

39、常肝细胞数量少，转氨酶的生成、释放少，而血清胆红素则显著升高，出现胆-酶分离的现象，提示凶险。,.,四、乳酸脱氧酶（LD）及其同工酶,LD：Lactate dehydrogenase （一）催化的反应,.,（二）特点,1分子组成 2种亚基（H ,M）构成为四聚体 H亚基12号染色体，含酸性氨基酸较多 M亚基11号染色全，含碱性氨基酸较多 五种同工酶：LD1(H4)， LD2 (H3M)， LD3 (H2M2)，LD4 (HM3)， LD5(M4),.,2组织分布,LD广布于全身各组织器官的细胞浆中。 骨骼肌肝心肾红细胞 高于血清LD活性的500倍以上。 心肌LD： 以含H亚基为主 H/M=20

40、/1 主要催化 乳酸丙酮酸，充分利用乳酸作 为能源。 骨骼肌LD： 含M亚基较多 M/H=10/1 主要催化丙酮酸乳酸，保证在缺氧条件下充分利用糖酵解供能。,.,（三）临床应用,1LD总活性 多数组织器官损伤均可引起升高，因而对疾病诊断的特异性较差。 （1）辅助诊断急性心肌梗塞（AMI）、肺梗塞 （2）广泛性癌症化疗的疗效判断，如有效，则血清LD总活性,.,2LD同工酶,诊断AMI AMI时血清LD1、LD2，且LD1/LD21 LD1升高早于LD总活性升高。 LD1在发作后35h达峰值，持续3周左右， 可弥补CK（3d），AST（1周内）升高 时间短暂的不足。 LD1/总LD比值，也是诊断的

41、较好指标。,.,.,五、碱性磷酸酶（ALP） ALP：Alkaline phosphatase,（一）催化的反应 是在碱性条件下作用于酯键，催化磷酸单酯水解的一组酶，其特异性较低 R-PO4 + H2O R-OH +H3PO4 分布广泛，活性较强的组织器官有肝、肾、胎盘、脾、小肠、骨骼等。,.,同工酶： 肠型ALP 胎盘型ALP 骨型ALP 非特异组织型ALP,.,（二）临床应用,1肝、胆、胰疾病 阻塞性黄疸： 血清ALP活性升高早、幅度大 胆道完全阻塞不完全阻塞 肝外阻塞肝内阻塞 肝细胞性黄疸：ALP大多升高，但幅度低于前者 肝癌、肝脓疡等： 胰腺癌： ,.,2骨骼疾病,变形性骨炎： ALP

42、 成骨肉瘤、继发性骨肿瘤： 佝偻病、骨软化病：随病情加重呈进行 性上升，且血钙和血磷,.,血清碱性磷酸酶 （Serum alkaline phosphatase；ALP）,ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP。此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性改变也能引起ALP升高。 【正常参考值】 速率法 40160 U/L,.,ALP检测临床意义,【异常结果分析】 阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。 原发性和继发性肝癌。 骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等。,.,生理性增高： 妊娠3个月时胎盘

43、产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。,.,.,ALP同工酶检测的临床意义,1、 ALP1(来源于肝)阳性：见于肝外阻塞性黄疸、转移性肝癌、肝脓肿、肝充血和胆总管结石等。 2、 ALP2增高：见于肝内胆汁淤滞、急性肝炎、原发性肝癌等。 3、 ALP3增高： (1) 骨骼疾病，如骨肿瘤和肿瘤骨转移、Paget氏病、佝偻病和骨软化症。 (2) 其他疾病，如肾性营养不良、甲亢等。 4、ALP4(来源于胎盘)阳性：妊娠期。 5、ALP5(来源于肠)阳性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。 6、ALP6阳性：溃疡性结肠炎。,.,【概述】-GT广泛

44、分布肝脏胆管系统、在肝的活性第3（肾、胰），有多种同工酶, 催化的反应: 谷胱甘肽+AA -GT 谷氨酰AA+半胱氨酰甘氨酸【参考值】 1150U/L （M） 730 U/L （F）【临床意义】 肝癌时 -GT ，阳性率 95% 阻塞性黄疸时，-GT 与黄疸相关。 酒精性肝损害，-GT较ALT、AST敏感。,-谷氨酰转移酶 ( GT),.,血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）,血清单胺氧化酶的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。,.,MAO检测的临床意义,【异常结果分析】 肝硬化时80以上的患者有MAO升高是诊断肝硬化的

45、重要指标。 肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。,.,血清胆碱酯酶（Serum cholinesterase；ChE）,采静脉血2ml，分离血清进行测定，避免溶血。 人类胆碱酯酶有两种。一种是真性胆碱酯酶 ，它主要存在于红细胞及脑灰质交感神经节运动终板中。另一种是假性胆碱酯酶或拟胆碱酯酶，主要由肝脏合成，并存在于血清中，肝病时此酶活性降低。,.,CHE检测的临床意义,【异常结果分析】 重症肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期。胆碱酯酶活性降低。 有机磷杀虫剂中毒，胆碱酯酶明显抑制。 孕妇和口服避孕药的妇女，血清胆碱酯酶活性稍低。,

46、.,肝脏疾病 急性肝脏疾病 病因：中毒、感染及灌注机能不全。中毒 （如乙醇、一些植物及真菌毒素、药物如 戊酸钠及氟烷制剂） 后果： 大多数病例可自行消退。 发展成急性肝衰。 演变成慢性肝损伤。,.,检测指标 常用来反映肝细胞损伤及判断损伤程度的酶有ALT、AST、LDH、腺苷脱氨酶（ADA）、谷氨酸脱氢酶（GLDH）、鸟嘌呤酶（GU）等。这些酶中常用的重要的酶仍为ALT和AST，它们能敏感地提示肝细胞的损伤及损伤的程度。反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。一般认为AST大部分存在于肝细胞线粒体中（ASTm），当肝细胞损伤较严重时ASTm释放入血液循环中，AS

47、T/ALT1。,.,乳酸脱氢酶及其同工酶 作为肝细胞损伤的诊断指标，急性肝炎时LDH同工酶谱的特点是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。 酒精性肝炎有-GT增高 酒精可造成肝细胞微粒体损伤，导致血清中-GT的活性增高。,.,慢性肝脏疾病主要的三种形式：（均可发展成肝硬化） 乙醇性脂肪肝； 慢性活动性肝炎； 原发性胆汁性肝硬化。 病因学：长期过多摄入乙醇；病毒性肝 炎；自身免疫性疾病。临床特点：进行性黄疸；与未能清除的毒素相关性脑病；腹水；出血倾向；末期肝衰。,.,慢性肝细胞损伤的检验指标 酶学指标： -GT在反映慢性肝细胞损伤及其病变活动时较转氨酶敏感。 -GT活性75存在于肝细胞微粒体，当

48、慢性肝病有活动性病变时，诱导微粒体酶合成增加。在急性肝炎恢复期ALT活性已正常，如发现-GT活性持续升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如-GT持续不降，在排除胆道疾病情况下，提示病变仍在活动； 慢性持续性肝炎-GT轻度增高；慢性活动性肝炎-GT明显增高；肝细胞严重损伤，微粒体破坏时，-GT合成减少，故重症肝炎，晚期肝硬化时-GT反而降低。 胆碱酯酶（ChE）活性则在慢性肝病时因酶合成减少而降低。,.,慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化 血浆白蛋白 可反映肝脏合成功能，代表肝的储备功能。此外前白蛋白（PA）及抗凝血酶（AT）亦能很好地反映肝脏的储备能力，藉以判断慢性肝细胞损伤的病变程度。,.,慢性肝细胞损伤时血浆蛋白的变化,-球蛋白 增高的程度可评价慢性肝病的演变及预后，慢性持续性肝炎的-球蛋白正常或基本正常，慢性活动性