《腹透病人营养不良的管理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹透病人营养不良的管理.ppt（50页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、.,腹透病人营养不良的管理,董捷 北京大学第一医院肾内科 -血液净化并发症论坛，2007，济南-,.,临床-营养-管理,通过合理的工作流程和完整的营养评估体系，结合临床疾病需要，对营养和饮食状况进行不断的评估、调整，其最终目的是达到体内各种营养素的均衡。,.,全面的营养评估项目,饮食调查 饮食蛋白质摄入与代谢平衡 热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（SGA) 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查,.,营养管理流程-CQI,教 育,食谱分析,营养评估,.,营养不良的管理方法,.,High prevalence of malnutrition in PD population,Preva
2、lence of malnutrition (%),Wang,.,Jun,2001-Jan,2002 ,多中心横断面 BJ,90 pts,.,Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002,Malnutrition,DPI DEI,Tccr,DM,RRF,Long time on PD,CVD,CRP,董捷等。中华医学杂志 2003,.,RRF inevitably lost after 2-3 yrs,HIDAKA, et al. NEPHROLOGY 2003; 8:184191,Jan, 200
3、2- Jun, 2002 思考和假想,.,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997; 30:334-342,CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较 (1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,生存率 %,.,腹透病人水和溶质的清除,Cheng et al. Clin Nephrol 2006,.,GroupI： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 Group
4、II： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 GroupIII： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2,J Am Soc Nephrol 12:2450-2457,2001,RRF和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低,RRF与营养不良,.,AY-M Wang，KI，2006,.,对腹透病人实施综合营养管理措施，包括残余肾功能正在丢失和已经丢失的病人 主要涉及水、小分子溶质平衡和蛋白质能量摄入 可操作性强,Jun, 2002- now 预防营养不良的综
5、合策略,.,策略一：稳定的营养摄入,2003 DOQI Guideline DPI 1.2-1.3g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 30-35kcal/kg/d,.,腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普遍低于推荐值,.,随访期间总的营养不良发生率由53%下降至34% （P0.05）,2002.12,2003.12,Total,Xinkui T, Jie D, Tao W et al. J Renal Nutri 2003,.,我们实施的营养摄入标准 DPI 0.8-1.2g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 3
6、0-35kcal/kg/d,.,实施技巧 饮食调整 蛋白质结构调整，量质 喜好食物调查及食品交换份 及早添加各种口服营养制剂 保证透析充分性 纠正合并症 减少药物副作用,.,策略二：小分子溶质清除充分,.,Adequacy: The KDOQI Recommendations 2001,Guideline 15: For CAPD, the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 fo
7、r H 37 (Suppl 1): S84,.,ADEMEX研究 2002: NO,965个腹透病人 随机对照研究 对照组：传统的4*2L/天CAPD 实验组：增加剂量使Ccr在60L/周,Kt/V在2.0 生存情况：1年及2年生存率无差别,.,新的阈值（目标值）,溶质 CAPD Kt/V 1.7 (Evidence level A) 水分 无目标值，容量平衡 Wk Lo et al. ISPD Guidelines/Recommendations. PDI 2006,.,Time dependent multivariate analysis of small solute transpor
8、t on patients survival in anuric patients (NECOSAD),Jansen MAM et al. Kidney Int, 2005,.,小分子溶质清除充分吗？,Based on DPI level Kt/V=1.5 BUN: 20-25mmol/l 没有尿毒症症状,Kt/V,DPI,氮平衡,Kt/V,.,策略三：容量平衡,.,腹膜透析水与溶质清除的变化,.,策略三：容量平衡,水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6g 利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残肾 适当选用高浓度透析液（协议护理） 新型透析液（葡聚糖透析液）,体表无水肿 服两种或以下降压药
9、，BP140/90mmHg BIA，DEXA细胞外液/总体水稳定,.,实施综合的营养管理策略，使得残肾丢失过程中病人营养状况保持稳定。,董捷, 王海燕。中华内科杂志，2007，第1期,营养管理成效一,.,病例选择和方法,June, 2002,June, 2003,71 CAPD patients,n=4 n= 9 n=43 n=15,43 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,.,Renal and dialytic Kt/V and Ccr in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis
10、showed significant differences in rKt/V, TKt/V and rCcr among 6, 12，18 and 24months after dialysis (*P=0.02),.,血白蛋白水平上升,38(g/l) 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5 34 33.5 33,Fig 1 Serum albumin levels in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),.,营养不良发生率下降,80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,Fig 2
11、The prevalence of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-year follow-up,(month),.,Associated factors of malnutrition in 43 CAPD patients during 2-yr follow-up,Repeated-ANOVA analysis showed no difference in DPI, DEI, CRP, CO2CP, ECW/TBW, nECW among 6, 12，18 and 24months after dialysis (P0.05),.,实
12、施综合的营养管理策略，使得残肾已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。,Dong J, Wang HY. Unpublished data.,营养管理成效二,.,病例选择和方法,June, 2004,55 CAPD patients,n=4 n= 2 n=35 n=14,35 CAPD patients,HD,RT,PD,Death,.,Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d (n=55),.,P=0.017,P=0.0
13、17,6月后两组DPI水平趋于一致,.,P=0.029,6月后两组DEI水平趋于一致,.,少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d (group 1)和DPI0.75g/kg/d (group 2) on 0, 6, 12, 18, 24月,.,P=0.387,两组病人血Alb水平均保持良好,.,P=0.473,两组病人LBM维持稳定,.,实施综合的营养管理策略，腹透病人营养不良发生率明显下降，很多影响营养状况的因素得到控制。,Dong J, Wang HY. Blood Purification, 2006,营养管理成效三,.,Feb,2005-Jul,2
14、005,第二次横断面，PKUPD，205pts,.,Related Factors of Malnutrition,Malnutrition,DPI DEI,Long time on PD,RRF,Tccr,DM,CVD,CRP,.,综合营养管理的下一步！,.,生物相容性更好的透析液 减少各种并发症 治疗慢性炎症的制剂 维生素等抗氧化剂 抗细胞因子：IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomide,Mehrotra et al. Kidney Int 2003; 64 (Suppl 88):S13-S25,希望之路-,.,治疗心血管疾病：Asprin, ACEI, HMG-CoA还原酶抑制剂 维持更好的容量平衡 有效的口服营养制剂，肠内管饲和静脉营养,Re becca J. Stratton et al. AJKD 2005; 46 (3):387-405,希望之路-,.,结论,营养管理对于透析人群十分必要 在过去5年中，我们采取了以水分、小分子溶质平衡和保证蛋白质能量摄入为主要内容的综合营养管理 综合营养管理保证了残肾丢失过程中，及残肾已经丢失的腹透病人的营养状况 进一步降低腹透人群营养不良-任重而道远,.,Thank you for your attention!,