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1、.,侵袭性肺曲霉菌病,北京儿童医院 江载芳,.,曲霉菌概论,曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种，主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。 侵入途径: (1) 吸入空气孢子 (2) 皮肤粘膜损伤 肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。 三种形式之间可相互转化。,.,侵袭性肺曲霉菌病,定义：肺组织存在曲霉菌。 病程：分急性和慢性。 国外文献界定病程在1个月之内，为急性肺 部曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺部曲霉菌病。 急性大量吸入为急性肺曲霉菌病； 少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。,.,侵袭性肺曲霉菌病发病机制,曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬, 孢子由巨噬细胞吞噬。菌丝和孢子
2、以及毒素诱发机体： 炎症 脓肿、 坏死 急性阶段 肉芽肿形成： 慢性阶段 这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。,.,免疫功能状态和基础疾病,急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免疫状态和基础疾病有关。免疫功能受损越严重，越易发生急性肺部曲霉菌病。 国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞免疫功能正常、中性粒细胞数量正常、病前无基础疾病史者，其中包括2例儿童。,.,我们收治的12例侵袭性肺部曲霉菌病患儿，有2例急性者、4例慢性者病前无基础疾病史者、体液和细胞免疫功能正常。 2 例患白血病、1例患慢性肉芽肿病、1例中性粒细胞减低，3月后诊断为恶性淋巴瘤、
3、2例患肺结核，已愈。,.,临床表现,主要表现为发热、咳嗽，咯血, 病变广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可出现湿性罗音。 急性者症状呈持续性，慢性者症状可持续，也可间断。 临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺结核相似。,.,临床表现,12例均表现为发热、咳嗽，5例病变严重出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭.2例咯血, 慢性者出现胸壁脓肿。 7例慢性肺部曲霉菌病患儿初期咳嗽不著，中毒症状相对较轻，病情进展缓慢，病程为2月7月。5例病变广泛或严重者肺部可出现湿性罗音。 5例有肝脾肿大。,.,影像学表现（1）,急性肺部曲霉菌病（根据12例病例总结） 为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。 另外，也可出现多
4、发空洞，空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球）。,.,.,.,.,.,.,影像学表现（2）,慢性肺部曲霉菌病：（根据12例病例总结） 早期表现： 多发或单发小炎性结节。 共同表现： 大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞 （故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有 “晕轮征” 。 进展时：双肺实变, 甚至多叶实变。 空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲霉菌感染。,.,.,.,.,.,.,.,.,实验室检查,12例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高，血沉和CRP升高。,.,病理表现,（根据6例 病理资料） 急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受累，
5、肺组织和血管有菌丝存在。 慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿，与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。 * 慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半侵袭性肺曲霉菌病，容易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。,.,病原学检查,镜检 ： 直接镜检：（痰液等标本加几滴10%氢氧化钾处理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。我们的病人3例直接镜检见到菌丝。有研究显示痰液直接镜检阳性多代表非污染的曲霉菌而有诊断意义。 染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌菌丝更清楚。 肺组织HE或PAS染色可发现菌丝。 培养： 正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植，一次痰液培养阳性不能诊断，多
6、种途径或多次分离出同一菌种，才有诊断意义。,.,诊 断,我们目前初步制定的诊断标准如下: 1. 确诊 (1) 肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长； (2)2次以上痰液培养发现曲霉菌生长或痰液、BALF或其他部位标本同时培养均有曲霉菌生长。 任何一项即可确诊. 2.临床诊断 若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。,.,.,.,.,.,诊断过程中的要点,（1）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常或正常者临床和影像学出现肺炎, 用其他肺炎或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。 （2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养和直接镜检。由于取材等
7、原因, 并不是每次培养都阳性。必要时活检病理检查, 因肺组织曲霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。,.,预 后,急性恶化为播散性曲霉菌病。 慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。,.,2例急性者恶化为播散性曲霉菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，6例最后均波及到整个肺，2例最终转化为急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌病（肝脾和心）。,.,肺曲霉菌病的治疗（1）,二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选药物，既可静脉应用，也可同时雾化给药。疗程尚未统一。 伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量：510mg/kg.d。,.,肺曲霉菌病的治疗（2）,氟康唑：绝大多数文献认为对曲霉菌无效。 二性霉素B脂质体：作用同二性霉素B，但副作用小，目前尚无儿科应用的资料。 外科治疗：药物治疗后仍迁延不愈、合并大咯血、病变局限能耐受手术时可考虑外科手术切除病变。,