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1、.,烧伤感染与治疗对策,安徽医科大学第一附属医院烧伤科 孙业祥,.,一、烧伤感染的常见病原菌,.,10年间6位细菌的排位及百分比(上海瑞金医院烧伤科）,.,.,.,.,.,（一）革兰阴性杆菌感染,铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 不动杆菌,.,.,（二）革兰阳性球菌感染,金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 粪链球菌 肠球菌,.,.,烧伤感染的细菌学变迁,G+球菌呈增加趋势 MRSA 70% 表皮葡萄球菌 MRSE 占一定比例 铜绿假单孢菌仍居G-杆菌首位 肠杆菌科 肠杆菌属，肺炎克雷伯菌，变形杆菌 不动杆菌属,.,二、烧伤感染的途径,.,烧伤创面感染 肠源性感染 肺部感染
2、 院内感染,.,（一）烧伤创面感染,皮肤屏障破坏为细菌提供了入侵门户，创面微环境是感染的温床,.,皮 肤,正常皮肤 机械屏障 免疫屏障,.,皮肤屏障受损细菌入侵门户开放,.,后期创面坏死组织溶解感染温床,.,侵袭性感染,.,肠道粘膜屏障破坏为细菌、毒素易位提供了条件，为内源性感染开放了通道。,（二）肠源性感染细菌、毒素易位,.,肠道隐匿性休克屏障受损,.,休克,胃肠道 缺血缺氧,粘膜糜烂 出 血,应激性溃疡,肠 道 细 菌 毒 素 易 位,肠源性超高代谢 肠 源 性 感 染,绒毛、 粘膜,粘膜 糜烂,.,细菌毒素易位后果,细菌 毒素,易位,炎症 介质 释放,多器官功能不全综合征 （MODS）,
3、全身炎症反应综合征 （SIRS）,肠源性超高代谢,.,（三）肺部感染,PMN粘附扣留 肺损伤 肺功能不全 肺部感染,创伤、感染,激活 中性粒细胞,肺血流 缓慢,吸入性损伤,.,（四）院内感染,导尿,气管切开,静脉,换药 手术,.,气管切开,气管切开 切口、套管 湿化、吸痰 感染,.,导 尿,.,深静脉置管,.,大手术,.,大换药,.,三、烧伤严重感染的诊治,.,infection损伤 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF,严重感染的概念,1991 ACCP/SCCM,.,Sepsis = Infection+SIRS,细菌侵入,临床体
4、征,.,严重感染,Severe sepsis = sepsis + organ dysfunction,1991 ACCP/SCCM 2001年华盛顿sepsis会议,.,Septic shock Septic shock = severe sepsis + shock,Sepsis-induced hypotension: SBP90mmHg 或下降幅度比基础压低40mmHg 并排除其他导致低血压的原因,.,凡存在病原学证据或高度怀疑感染。且符合下述前四条中两条以上再加上第五条中任何一条即可诊断烧伤脓毒症。 体温高于39.0或低于35.5，连续3d以上； 心率高于120次min； 外周血白细
5、胞计数12.0 109L，或4.0109L， 其中中性粒细胞多于80； 呼吸频率高于28次min； 烧伤临床症状：精神抑郁、 烦躁或谵语；腹胀、腹泻或 消化道出血；舌质绰红、毛刺， 干而无津表现。,烧伤严重感染-烧伤脓毒症的诊断,.,烧伤病人严重感染的防治,减少感染 温床和来源 药物防治 维护免疫功能,积极封闭创面（早期切削痂覆盖） 加强各种管道（静脉导管、导尿管、气切导管）的管理， 规范肠道、气道管理 合理使用抗生素（预防性、经验性、目标性） 中和毒素 平稳度过休克期 全身支持治疗 炎症介质调控,.,四、经验性应用抗生素策略 降阶梯治疗策略,.,根据烧伤感染常见病原菌和病房在这一时期的烧伤创
6、面细菌生态学资料，结合患者临床表现，推断可能的病原菌，并参考病房的细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用合适的抗生素 2448h后根据细菌学诊断和敏感结果、临床反应调整,.,（一）抗生素应用时机与疗程,.,1. 一般烧伤-伤后4天,烧伤后4天内，应用有效的局部抗菌药物，通常创面感染尚未达到发生脓毒症的程度 早期脓毒症多数发生在伤后57天 结合围手术期预防性应用抗生素,.,2. 严重烧伤-伤后24h48h,脓毒症高危者，休克期病情不稳定 伤后24h48h进行切削痂手术,.,3. 抗生素疗程,预防性治疗控制在710天 治疗脓毒症，在脓毒症控制后，停用 围手术期34天,.,（二）细菌与耐药的 流行病学
7、资料,.,铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P130 表2,%,.,肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（1）：P5表9,%,%,.,6种G-杆菌对抗菌药物敏感性,资料来源：中国抗感染化疗杂志2002，2（3）：P171表1,%,.,铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（19982000）,.,2003和2004上海细菌耐药监测研究不同碳青霉烯对绿脓杆菌敏感率,2005年第5卷第1期，第4期，中国抗感染化疗杂志,.,2003和2004上海碳青霉烯类药物使用量变化IMS数据,IMS data, 2003-2004,.,（三
8、）-内酰胺酶对-内 酰胺类抗生素作用,.,.,（四）经验性应用抗生素,.,1. G-杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌,铜绿假单孢菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮-舒巴坦和亚胺培南耐药率相似 肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药率为经验性选用抗生素的主要根据 亚胺培南 10% 第三代头孢菌素 20%40% 头孢哌酮-舒巴坦 20% 第四代头孢菌素 20%,.,2. 葡萄球菌属感染,去甲万古霉素或万古霉素为首选，尤其是对于MRSA、MRSE 也可以选用替考拉宁（壁霉素）与斯沃 （利奈唑胺）,.,3. 未确定G-杆菌或G+球菌、G-杆菌+G+球菌,针对G-杆菌兼须G+球菌适当选择为： 亚胺培
9、南+去甲万古霉素 应用碳青霉烯类背景下发生全身感染，高度怀疑嗜麦芽窄食单孢菌感染，可选用替卡西林-克拉维酸,.,（五）多重耐药菌治疗,.,什么是多重耐药菌？,多重耐药株（MDR），是指对常用的7类抗假单胞菌的抗生素（包括: 抗假单孢的青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、磺胺类）中的至少5类耐药的菌株。而泛耐药株（PDR）则是对上述7类抗生素全耐药的菌株，它是MDR中的特殊类型。 在烧伤科最常见的MDR有多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）与多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-DA）。PDR有PDR-PA与PDR-Ab。,.,1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与头孢哌
10、酮/舒巴坦或阿米卡星； 2、联合使用大剂量头孢哌酮/舒巴坦与阿米卡星或环丙沙星，或在此基础上加用哌拉西林或头孢他啶； 3、联合头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶与大环内酯类（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）。,多重耐药铜绿假单胞菌治疗方案,.,多重耐药鲍曼不动杆菌治疗方案,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）的治疗：使用含舒巴坦的制剂，尤其是对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab）。目前推荐对MDR-Ab可经验选用舒巴坦复方制剂。尤其是在重症患者及该菌株高发区域，经验性选择氨苄西林/舒巴坦。 泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-Ab）的治疗： 1、联合使用大剂量亚胺培南（3g/d）与舒巴坦（4-6g/d）或阿米卡星； 2、联合粘菌素与米诺环素（多西环素）或利福平； 3、联合头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素。,.,谢 谢,