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1、.胰头、十二指肠切除术文字表述： 胰头、十二指肠切除术 胰腺癌的发病率正在增高，据报道在美国最常见的因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。 胰头癌、胆总管下段癌、乏特壶腹癌或乏特壶腹周围的十二指肠粘膜癌等均发生在胰头部直径范 围内。这几种肿瘤的症状和体征都很相似，但预后则不尽相同。虽然胰头十二指肠切除术是治疗这类 肿瘤比较有效的疗法，但其疗效仍不能使人满意。胰头癌最差，其他几种类型癌略好些，但总的手术 切除率仅，手术死亡率和切除术后五年治愈率均仅左右。究其原因在于胰头部早期即压迫胆总 管，发生进行性梗阻性黄疸，严重损害肝脏功能，此外，癌肿的早期扩散转移，使许多术后病人死于 转移癌。所以，
2、早期诊治仍是提高胰头部癌疗效的关键。 胰头十二指肠切除术包括探查、切除和消化道重建个主要步骤。探查是决定可否切除的必要步骤， 切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和胆总管下段及区域淋巴结切除图；重建是将胆总管 、胰管和胃分别与空肠吻合。 图胰头十二指肠切除术的切除范围 图胰头活组织检查 探查外侧 探查下侧 探查上侧 图胰腺癌局限情况的探查 分离外侧 分离下侧 显露腹主动脉及下腔静脉，清除主动脉旁淋巴结 分离上侧 切断胆总管、胃和胰体 切断空肠 分离胰腺钩突 图分离胰腺 图胰头癌切除后胃肠道重建的两种方法 后壁外层间断缝合 后壁内层间断缝合 前壁内层间断缝合 前壁外层间断缝合 吻合完毕 吻合后
3、的切面 图胰空肠端端吻合术 图胆总管空肠端端吻合术 图胃肠道重建完毕 图胰腺二期手术原空肠胆囊的吻合不动，再行空肠胰腺、胃空肠、空肠空肠吻合 适应证及禁忌证 胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗效较差，对壶腹 周围癌的疗效较好。 其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。 不适行此手术的情况是：肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广 泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。 对长期严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行、引流后，待病 情好转后再
4、行二期或择期根治切除。二期手术一般争取在第期手术后日左右施行，最迟不得超过 周。二期手术常因粘连造成困难，故原则上应尽量争取一期根治手术。 术前准备 纠正全身情况，进高热量、高蛋白饮食，辅以胆盐和胰酶，以助消化吸收。术前反复多次少量输血 ，能提高血红蛋白和血压。 治疗黄疸，主要是保护和改善肝、肾功能。术前几日每日静脉滴注葡萄糖。采用茵陈、 白术、栀子、木香、郁金、青蒿等中草药治疗，很有补益。有条件时先行或引流是最好的减 黄措施。 改善凝血功能，除反复输新鲜血外，应给足量的钙和维生素、。术前日肌肉注射止血剂。 胆道梗阻后常引起肝内感染，术前应常规应用抗生素、灭滴灵等，以预防感染。 麻醉 连续硬膜
5、外麻醉维持的时间长，反应较小，腹肌松弛良好，便于显露。 手术步骤及术中注意事项 切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，显露充分。 探查探查的目的主要是了解病变性质，以决定是否需要切除；了解周围组织情况，以决定是否能 够切除。 精品.决定病变性质：进入腹腔后，需检查以下情况，以决定病变的性质。 胆囊大小：肝内梗阻或胆石病时，胆囊不大或中等大小，胆石病还可触到结石，而胰头癌则胆囊明显 肿大，且不能排空。 胰头部肿块：胰头癌及壶腹周围癌的肿块均在十二指肠降部内侧，前者一般较大、很硬，在胰头内， 而后者较小、较软，在十二指肠腔内。慢性胰腺炎时，胰腺呈弥漫性肿硬，质地较癌肿相对为软。 线
6、造影：对于难区别的胆石病，可行术中胆道线造影诊断，或行术中超探查鉴别。 活组织检查：当确诊不能鉴别病变性质时，可考虑行胰头部肿块活组织检查。先切开大网膜囊，显露 胰头部有病变的部分，同时切开十二指肠外侧的后腹膜，用左手拇指固定胰头部，示指自胰头背侧向 腹侧顶起，切开胰腺，用尖刃刀在硬块上切一小块活组织，作切片检查图。取活组织检查过程中 ，注意勿损伤血管和胰管。 为了减少活组织检查引起出血和增加癌细胞扩散的危险，也可使用肝穿刺针取胰头部硬块活组织作切 片检查但准确性较差。 切开十二指肠检查：可鉴别胰头癌或壶腹周围癌和十二指肠良性肿瘤，但此操作有一定危险性，且易 使肿瘤扩散或肠内细菌播入腹腔，在非
7、特殊必要时应尽量避免。 决定能否切除：能否行根治性切除，需检查以下各种情况后才能决定。 癌的局部情况：检查癌肿本身是否越出腺体和侵及门静脉、肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉等 重要血管。如被侵及，则不能进行根治性手术。检查方法可分步进行： 第步探查外侧：切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠及胰头部向内翻转，用左手示指探查胰头 部背侧及主动脉和下腔静脉腹侧的间隙，如容易将手指伸入此间隙，说明癌肿尚局限于胰内图 。如不能分开伸入，则说明癌已侵及主动脉或下腔静脉。 第步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离十二指肠悬韧带处 切开，显露肠系膜上动脉静脉、结肠中动脉和胰十二
8、指肠下动脉。用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧 向外侧将胰腺与肠系膜上动、静脉分开图 。如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉强分离，以防大出血。此步骤也可经切开胃结肠韧带 ，在胰颈部下缘切开后腹膜，在肠系膜上静脉和门静脉前，胰颈后之间用手指探测胰块与门脉的关系 。 第步探查上侧：将胆总管和胃小弯中点之间的胃十二指肠韧带切开，显露肝动脉，结扎、切断胃右 动脉，将左手示指伸入胰腺上缘的背侧，沿门静脉腹侧向下分离图 。如肿瘤未侵及重要血管，此手指可与下侧伸上的右手示指相遇；否则表示肿瘤已侵及重要血 管。 经仔细探查，如判断肿瘤不能切除，应即终止手术。 切除如经仔细探查，判断肿瘤能够切除，即可将胰头部、胃
9、窦部分，十二指肠全部、空肠一部分 和胆总管一并切除。 充分分离准备切除的脏器：将探查时的胰头上、下、外侧处作的后腹膜切口连接，充分显露准备 切除的脏器。 分离外侧：分离横结肠肝曲，并向内下推移，直至胰腺颈体连接部，再将十二指肠降部和胰头向内侧 分离至下腔静脉及主动脉附近。继续将大网膜沿胃下缘切断，进一步显露肠系膜上动、静脉，并将分 出的胰十二指肠下动、静脉的胰头小分支结扎、切断，并清除肠系膜根部淋巴结图 。然后，将十二指肠横部向上翻起，显出其后方的主动脉和下腔静脉，并清除胰头后及主动脉周 围淋巴结图 。 分离上侧：结扎切断胃十二指肠动脉及幽门上区的各小血管分支、并清除肝十二指肠韧带内及幽门上
10、淋巴结，显露胆总管下段及胆囊管。将胆总管向上外侧拉开，用手指进一步分离胰头后部与门静脉之 间的疏松组织。边分离边将胰头向下牵拉，显露门静脉下段的脾静脉与肠系膜上静脉分支，充分分离 出准备切除的脏器图 精品.。 切断胆总管：在十二指肠上缘切断胆总管，远端暂时钳夹或结扎，近端用止血钳钳夹，备以后吻合 用。此时进一步清除肝总动脉干、胃左动脉干及腹腔动脉周围淋巴结。 切断胃：为了便于彻底切除胰头和防止术后吻合口溃疡，需将胃窦部切除。切断处两端均以直钳夹 紧，远端随胰头癌一并切除，近端留待修复时吻合用。还可根据具体情况采用选择性迷走神经切断术 ，以防止吻合口溃疡。 切断胰体：以左手示、中指伸入胰腺后壁作
11、为支持固定，再用拇指仔细检查胰头癌大小范围，在距 肿瘤最少处横断胰体。切断前在切线两侧上、下缘各缝扎一针，以防切断后出血。切断后，头端 用粗丝线扎牢固定，体端以中号丝线间断褥式缝合止血，备以后吻合用。胰管最好找出，如较粗，应 多留，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于胰腺组织上；如较细，可不予处理图 。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清除脾动脉干及脾门淋巴结。 切断空肠：在十二指肠悬韧带远端处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上推过横结肠系膜裂孔 ，准备切除，远端暂用直止血钳夹住，备吻合用图 。 分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻，仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相联系的小血管一 一结扎、切断，将钩突显
12、露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间，拇指在前，分离结缔组织。分离 出钩突后即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止血图 。 消化道重建切除后，胃肠道个残端需要作胰空肠吻合、胆总管空肠吻合和胃空肠吻合等手术修 复图。 胰空肠吻合：胰头部癌根治术的重要环节是将胰管再植入肠道。胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法 有端端和端侧吻合两种，即和法。本文侧重介绍法。 行端端吻合时，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上提出，在距空肠断端处，将空肠后壁浆肌层 与胰腺距其残端处，将空肠后壁浆肌层与胰腺距其残端处的后壁包膜用号丝线间断缝合固 定，再将肠壁全层与胰腺组织间断缝合一圈。最后，将空肠前壁浆肌层与胰前壁包膜行间断缝合
13、，使 胰腺套入空肠左右即可图。 胆总管空肠吻合：因胆总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端处选 定吻合部位，切除胆总管残端钳夹过的部分，用号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的 浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后，间断缝合吻合口前壁浆肌层图。单层 间断缝合，效果亦很满意。 胃空肠吻合：在距胆总管吻合口以远约处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断 端与空肠行端侧吻合（操作方法按毕罗式全口吻合）。最后，将结肠系膜裂孔闭合图。 引流、缝合用手在肠管外将胃管推入远段空肠，备术后减压。于胰空肠吻合口后侧置负压引流或 烟卷式引流，绕过胆总管吻合口后侧，自腹壁另
14、作小切口引出。最后，逐层缝合腹壁。对年迈体弱的 病人应加用减张缝合。对胆总管置形管引流及胰管置支托胶管在术式中不一定常规应用，因为 它的胰漏发生率很少。如采用术式则应置放支托导管。 附二期胰十二指肠切除术 适应证 经手术探查说明胰头癌或壶腹周围癌属于可能切除者，但因病人有长期黄疸，肝、肾功能受限，一般 情况较差，不能耐受一期切除手术，可行二期手术切除。 第一期仅作胆囊空肠吻合术，以解除黄疸，术后积极改善病人的全身情况。争取在两周左右进行二期 切除手术，而过长时间的等待，肿瘤有扩散的可能。 手术步骤 切口由原切口入腹，需切除原切口瘢痕。 探查、分离、切除及消化道重建等手术步骤与一期胰十二指肠切除
15、术相同。 若第一期手术系施行胆囊空肠吻合术，第二期手术中可保留该吻合口，仅将胆囊管与肝总管汇合处 以远处切断总胆管，断端加以缝扎。 依次把胆囊空肠吻合口近侧段空肠断端上提，首先与胰腺断端行空肠胰腺端端吻合，再于此吻合口 以下行胃空肠端侧吻合。如果第一期手术时没有行空肠侧侧吻合，可在胆囊空肠吻合口下，空肠远近 肠袢之间加行侧侧吻合，以免胆系逆行感染。至此二期手术消化道重建已完成如图示图。 术后处理和并发症的预防 胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后周内，必须定期监测体温、 脉搏、呼吸、血压等重要生命体征，监测水、电解质平衡情况，以及血糖变化。有条件者应进重点专 护病房进行
16、监护。 预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以减 少出血和渗血。 预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。 在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露 醇等，以防急性肾功能不全。 准确记录各种引流量，并观察引流液的性质。腹腔引流管引流量逐渐减少至无引流液流出后周内 拔除。如放置胆道形管或胰管导管而无异常情况，可于两周左右拔除。 其他防治护理措施同一般上腹部大手术。 如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 胰头、十二指肠切除术 胰岛素瘤切除术 胰假性囊肿切除和内引流术 胰切开引流术 脾碎块腹腔内移植术 脾切除术 脾部分切除术 脾缝合修补术 经胸食管下段和胃底曲张静脉缝扎术 胃底横断术 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品