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1、2020儿童肾病药学服务社会实践报告-工作报告小儿肾病综合征(nephroticsyndrome，ns)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。它的临床症状主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症及明显水肿1。儿童ns发病率为21万，患病率为16min，p1次5mmhg，双眼睑、会阴部、双下肢明显水肿，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。实验室及辅助检查:血wbc11.8919l，crp5.1mgh，总蛋白34.8gl，甘油三酯3.29mmoll，hdl-c2.48mmoll，血肌酐37.moll;尿常规:尿蛋白+，尿潜血(bld):+;alt11
2、.ul;胸片提示双肺支气管炎并少许肺炎。患儿既往(29年)被确诊为肾病综合征，一直服用激素治疗，此次入院前1周在口服泼尼松12.5mg舒巴坦.9375g，每12h1次静脉滴注，同时予布洛芬混悬液、肝素钠、低分子右旋糖酐和呋塞米(速尿)等治疗。药师提醒:使用抗菌药物前需留取痰标本进行细菌培养和药敏试验，美洛西林l，总胆固醇17.57mmol舒巴坦1.25g，每8h一次继续治疗，临床医师采纳建议。糖皮质激素是治疗ns的主要药物，其作用机制可能与免疫抑制，改善肾小球滤过膜的通透性及减少尿蛋白的渗出有关。泼尼松晨起顿服是依据人体肾上腺皮质分泌激素具有昼夜节律性，可使外源性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂
3、体-肾上腺轴的负反馈抑制作用时间一致，对acth分泌的抑制以及对肾上腺皮质功能的抑制作用较弱。3.3第5天患儿前2天仍反复发热，热峰38.7。咳嗽，咳痰，水肿仍明显，双肺呼吸音粗，偶可闻及痰鸣音。复查肝功能出现异常(alt299.ul)，药师认为可能是多种药物共同作用引起，建议给予肝泰乐口服护肝治疗。鉴于目前抗感染治疗效果欠佳，考虑患儿有病毒感染的可能，可加用抗病毒药物治疗。患儿水肿仍明显，提醒其家长在患儿有显著水肿时应忌盐，适当限制饮水量。3.4第7天前1天起患儿已无发热，间有咳嗽，双眼睑等处轻度水肿，复查转氨酶正常。双侧扁桃体度肿大，左侧可见脓栓，诊断为急性化脓性扁桃体炎。医嘱:停用美洛西
4、林舒巴坦，换用头孢吡肟加强抗感染，并静脉滴注氨溴索祛痰。药师分析:患儿发生了院内感染，针对化脓性扁桃体炎的致病菌，仍可继续使用青霉素类抗菌药，需延长疗程，但医师主张换用头孢吡肟，药师认为该药主治下呼吸道感染，对化脓性链球菌所致感染是有效，但并非首选药，况且，头孢吡肟和氨溴索合用存在配伍禁忌，两组液体接瓶静脉滴注时，需先冲管，才能续滴另一组液体。3.5第13天患儿无发热，偶咳嗽，全身无水肿，复查血常规正常，双侧扁桃体度肿大，无化脓。头孢吡肟已用9d，患儿感染得到控制，建议停用。实验室复查尿蛋白已转阴，考虑患儿肝功能已出现了异常，即将须经肝脏转化才能有药理活性的泼尼松换为甲泼尼龙片每日早12mg、
5、晚8mg口服，今日起加用免疫调节剂左旋咪唑片每次12.5mg，隔日给药，每天两次。用药分析:免疫调节剂左旋咪唑作为激素辅助治疗，可增强患儿免疫功能，适于伴感染、频繁复发或激素依赖者。4药物治疗过程中的问题药学服务过程中发现临床医师对于急性化脓性扁桃体炎选用特殊使用类抗菌药物头孢吡肟，使用档次偏高;临床药师与医师沟通交流不够或药师的临床知识缺乏及药物知识不够扎实致使某些用药建议不被认可，这是临床药师必须认识到并努力的方向。另外，本例患儿在住院期间发生了上呼吸道感染，考虑可能与病区呼吸道感染患儿多、人员流动性大及小儿自身免疫功能低下等因素有关，对于ns患儿极易罹患各种感染，特别是呼吸道感染，医务人员必须告诫患儿家长为其补充优质动物蛋白，加强营养以提高其免疫力，并少出去走动，避免院内感染的发生。5小结通过本例儿童肾病综合征并急性支气管肺炎的病例，有针对性的对其进行了全程的药学服务。在服务过程中，协助医师结合临床实际情况，科学合理的选用药物，指导护士掌握药物合理的使用方法，教育患儿或其家长正确的服用药物，进行了患儿使用药物后的不良反应监测及饮食方面的教育指导，同时，也认识到临床药师还应掌握更加全面的药学和医学知识，全面提升自己的药物治疗水平，为临床提供更好的服务。