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1、心脏瓣膜置换术后的抗凝及饮食管理 相关知识 心的位置和外形 瓣膜疾病的分类类 体外循环环 心的位置： 位于中纵纵隔内，2/3居于正中线线左侧侧，1/3居于右侧侧。 心的位置和外形 二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭闭不 全 主动动脉瓣狭窄 主动动脉瓣关闭闭 不全 瓣膜病分类 体外循环（artificial heart-lung machine） 概念：利用特殊人工装置从上、下腔静脉和右心房将回心静脉血引出体外 ，在人工心肺机内进行气体交换，即经氧合并排出二氧化碳后，经过调节温 度和过滤后，再由血泵输回体内动脉、继续血液循环的生命支持技术 体外循环的管理：1、全身肝素化 2、灌注流量及压力 3、低温 4、电
2、解质及酸碱平衡 5、药物的使用（利尿、止血、血管活性药物） 体外循环后的病理生理变化：1、凝血机制紊乱 2 、代谢改变 3 、肾、肺等器官功能减退 4 、电解质失衡 阜外心脏外科 阜外心脏外科 处处理原则则： 保持血流动动力学稳稳定 维维持血容量平衡 应应用呼吸机辅辅助呼吸 及时纠时纠 正水电电解质质和酸碱平衡失 调调 应应用抗菌药预药预 防感染 体外循环（artificial heart-lung machine ） 阜外心脏外科 术后抗凝治疗 原因 措施 护护理 心肺转流期间需静脉推注肝素23mg/kg抗凝维持ACT延长至480600s 心肺转流结束后，需静脉注射适量鱼精蛋白以终止肝素的抗
3、凝作用 红细胞被破坏、游离血红蛋白增高、溶酶激活、凝血因子I和血小板减少等，引 起凝血机制紊乱，导致术后大量渗血 形成再循环涡流高速湍流；切力变小，血流淤滞低速淤滞凝血因子变化 体外循 环的实 施 人工瓣血 栓形成 术后抗凝治疗的原因 血栓脱落，造成各脏器血管栓塞， 导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等 ，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不 能开启，导致心衰或猝死 抗凝过量，则导致出血，主 要有鼻出血、牙龈出血、胃 出血、血尿、月经不止，甚 至颅内出血等 机械瓣需要终生抗凝，在 抗凝期间如果生病，需及 时和医生说明，进行相应 处理。 生物瓣膜通常需要抗凝3-6 个月。如果合并房颤，在华 法林抗凝结束后通常
4、需要阿 司匹林抗凝 抗凝是关系生命的大事！ 抗凝治疗的实施 换瓣术后抗凝药物的分 类 抗血小板药 （阿司匹林） 香豆素类 （华法林） 肝素 （低分子肝素 ） 凝血酶抑制 剂 （西米拉坦） 抗凝治疗的实施 首选：华法林首选：华法林 华华法林的抗凝机制 干扰维扰维 生素k依 赖赖因子前体合成 经经胃肠肠道吸收， 生物利用度 95% 肝微粒体酶水解为为具有 微抗凝作用的代谢产谢产 物 后由肾脏肾脏 排出体外 个人敏感性差异10倍 种族、性别、体重、疾病的轻重无关 65岁以上对华法林敏感 性增加 72小时后抗凝趋于稳定 华法林的抗凝特点 华法林给药方法的比较 维持量给药饱和量给药 2.55 mg po
5、. qd 根据检查 结果调整 用药量 qod 每次酌情 增减1/4 或1/3， 稳 定 肝素 0.5mg/kg ivgtt Q46h+华法 林510mg po.qd*3天 DC肝素，华法 林改为维 持给 药，再根据检 验结 果调整用 药量 稳 定 术后12 天，病人 能进食时 23天后 两周左右 术后12 天 45天后， PT/INR达 到治疗范围 华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简 便 在治疗的最初几天里病人有抗凝出血的危险 饱和量给药容易引起患者用药过量 术后早期患者体内凝血因子仅及正常的46%62% 维持给药量的华法林并无栓塞的危险饱和量给药法可使凝血因子活性迅速降低 我科常用的华法
6、林给药 术后2448小时，一般情况良好，拔出心包、纵膈引流 管时，首次给药5mg po.，记录服药时间 次日开始，每日同一时间复查PT（1826s）INR（ 2.02.5）。 根据复查结果，与前日同一时间遵医嘱服用华法林 术后一周内每日监测一次 找到适宜量后，隔日监测一次 如再经34次测定仍稳定，可改为每周一次 如34次测定很稳定，可延长为半月一次。依次类推 改为1月。 出院后至少每3月测一次，推荐一月一次 如调整剂量后，应在45天内再测一次，至稳定后， 再适当延长测定的间隔时间。 北京阜外医院 心胸外科 阜外心脏外科 食物、药物及其他疾病对抗凝效果的影响 富含维生 素k的食物 腹泻、呕吐可影
7、 响药物吸收，心 功能衰竭或原发 性肝脏疾病均可 减少维生素K合成 增强药效 ： 降低药效 ： 日维持剂量 大陆华 人 (2.50.6)mg 香港(2.03.0mg) 伊朗(3.81.0)mg 南非(4.06.0mg) 北美(平均8.78mg) 。 食物的 影响 药物的 影响 其他疾 病的影 响 地域种 族的影 响 菠菜、白菜、菜 花、豌豆、胡罗 卜、番茄、马铃 薯、猪肝、蛋 广谱抗生素，阿司匹林、安 妥明、磺胺药、丙磺舒等液体 石蜡氯霉素、甲硝哒唑、甲腈 咪胍、乙醇等苯妥英钠、甲 苯、磺丁脲阿司匹林和醋氨酚 水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、 苯海拉明奎尼丁、甲状腺素、 苯乙双胍 消胆胺催眠 药、利
8、福平、灰黄 素雌激素和口服 避孕药。 每日监测 并 记录 PT、INR ，密切观察有 无出血倾向。 指导患者制定 自我监测 表格 ，华法林应看 服到口 饮食指导：少 吃颜色深、含 铁的食物，以 防大便颜色改 变 告知其不能从 事强体力劳动 以及何时复查 心超、胸片、 抗凝时间 等 做好出院指导 ，使其了解终 生抗凝的重要 意义，以利于 配合治疗 如何护理？如何护理？如何护理？如何护理？ 饮食管理 体外循环术后胃肠道特点 术后尽早进食的重要意义 饮食管理的实施 为什么我不想 吃东西呢？ 让我来告诉你！ 高钾停 跳液 血液稀 释 肝素抗凝 体外 循环 利尿 电解质 紊乱 胃肠道 粘膜水 肿 乏力
9、肠麻痹 低钾 没有食欲没有食欲 我们为什么要 尽早进食呢？ 心功能尚未恢复，需严格控制静脉补液量 补充高蛋白高维生素的饮食，有利于机体 恢复，切口愈合 调整钠、钾、氯的摄入，有利于内环境稳 定 使胃肠道功能尽早恢复，预防菌群失调 体外术后患者的饮食管理 严格控制饮水量，避免摄入汤水等流质 每日经口摄入量=3040ml/kg-补液量 每次经口摄入量（q2h）=每日经口摄入量/8 每两次主食之间加食富含钾的水果 主张患者进高蛋白高维生素及富含纤维素的食物 可依据患者口味进行准备。并根据每日电解质报 告调节饮食 严格记录尿量，至少1ml/kg/h，量出为入。 北京阜外医院 心脏外科 阜外心脏外科 总结 心脏外科的手术复杂且术后并发症多，病情危重。需要护士拥 有丰富的理论知识和融会贯通的能力，不但能严密的观察病情 ，按需要进行各系统的监测，还需要护士具备爱心、耐心、责 任心，为患者做好心理护理，健康教育。 在心脏术后的恢复期中，患者服药及饮食的依从性是关系到疾 病恢复的重要因素之一，也是易被忽略的内容之一。 谢谢大家！谢谢大家！