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1、.XXX单位新冠肺炎流行病学史问诊告知及承诺书患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 就诊卡号： 患者身份证号： 发热 是 否，乏力 是 否，咳嗽 是 否，鼻塞 是 否，流涕 是 否，咽痛 是 否，腹泻 是 否 一、您是否有下列症状发热 是 否，乏力 是 否，咳嗽 是 否，鼻塞 是 否，流涕 是 否，咽痛 是 否，腹泻 是 否 二、请您如实回答以下问题序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学史而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！ 已告知未告知2请问您发病前
2、 14 天内是否有到湖北省及其他疫情较重地区的旅行史或居住史？是否3请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地区的发热患者？是否4请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自湖北省及其他疫情较重地区的有呼吸道症状的患者？是否5请问您发病前 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？是否6请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？是否7请问您发病前 14 天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？是否8请问 14 天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2 例及以上）？是否9请问 14 天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？是否10请问14天内您是否接触过内江以外的人员、是否接触过发热患者？是 否患者签名： 联系电话： 年 月 日家属签名： 联系电话： 年 月 日医师签名： 年 月 日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品